AF钉治疗胸腰椎骨折术中失误及并发症分析
作者：王力群，王坤正，王丹阳
【摘要】 目的 分析AF钉胸腰椎骨折术中失误及术后并发症并提出预防措施。方法 从2002年5月到2006年11月，共完成胸腰段脊柱骨折AF钉固定107例。其中术中失误4例，术后并发症6例。术中失误2例为开路锥穿出椎体外侧，另2例上位螺丝钉打入椎间隙。结果 术中失误由于矢状角(SSA)和水平角(TSA)出现偏差，发现后立即纠正，拍片检查位置恢复正常。6例术后并发症为感染1例，断钉5例。感染病例抗感染治疗后恢复。5例断钉子分别发生于术后7个月以后。结论 术中失误预防措施为准确定位。术后并发症预防措施为术中植骨恢复前中柱高度，螺丝钉紧固时使所有螺丝钉受力均匀，避免某点应力集中，医生指导患者按时进行功能锻炼，内固定的AF系统要按时取出。
【关键词】 AF钉；治疗；胸腰椎；骨折；失误；并发症
作者于2002年5月到2006年11月共完成AF钉内固定胸腰椎爆裂骨折107例，其中的术中失误4例及术后并发症6例。分析其原因及预防措施如下。
1 临床资料
本组107例，男79例，女28例。伤49例，坠落伤41例，压砸伤9例，其他伤8例。损伤节段：T1241例，L146例，L215例，L35例，L42例，T12和L1两个相邻椎体同时骨折3例。爆裂骨折73例，楔形骨折11例，骨折伴脱位23例，均为不稳定型骨折。合并脊髓损伤38例。受伤后到手术时间5 h～7 d，平均2.5 d，行椎管减压63例。本组均接受AF内固定手术。所有病例术中均拍片检查。
2 手术方法及术中出现的失误
硬膜外麻醉或局部麻醉。腹部悬空俯卧位，以伤椎为中心后正中入路，充分暴露伤椎及上下邻近椎体的椎板、关节突及横突。根据Weinstein解剖定位法定位，定出螺丝钉钉道。在完成这一工作时出现了2例开路椎穿出椎体外侧，2例上位螺丝钉打入椎间隙。术中拍片发现问题后按矢状角(SSA)和水平角(TSA)及时进行了纠正。安装AF系统的杆状撑开装置，3 例T12L1相邻椎体骨折病例使用加长撑开杆。通过旋紧钉?杆螺丝钉帽获得畸形椎体前缘高度的恢复，通过旋转撑开杆的伸缩螺丝获得椎间隙高度的恢复。放射学检查提示椎体骨折复位满意后，对本组63例椎管狭窄病例进行了椎管减压。减压后对向椎管内移位的骨块进行顶压复位。全椎板减压的病例于髂后上嵴取骨，根据需要修成燕尾状，卡夹于伤椎上下棘突之间进行植骨。局部引流，常规关闭手术切口。麻醉作用去除后即进行股四头肌等长收缩，踝关节跖屈背伸活动，并进行小腿三头肌肉的按摩，以防下肢深静脉血栓形成。无神经损伤的病例于2～3周后佩带腰围扶拐下床活动。
3 结 果
经X线片测量术前椎体高度及术后变化，除6例并发症外，均获解剖复位。术后2周有1例深度感染，切口引流抗生素应用后愈合。5例断钉，分别出现于术后7、9、10、12、16个月。
4 讨 论
4.1 术中失误分析及预防
4.1.1 术中钉道偏差原因 a)术前缺乏对所固定椎体详细，准确的测量；b)螺丝钉偏向椎体外侧的2例病例，制备钉道时水平角(TSA)相对于所固定的椎体偏小，在纠正时，作者加大了角度并获得了明显的骨性手感，再次拍片确定其在正常位置。c)螺丝钉偏向椎间隙的2例，分析其原因为钉道没有垂直于椎体后缘，SSA角上扬。因为椎弓根偏于椎体的上平面，钉道远端向上倾斜后很容易进入椎间隙。
4.1.2 预防措施 a)术前阅片，测量相关数值及角度；b)术中根据解剖标志确定进钉点后，确定水平角和矢状角；c)进入开口锥时，一定要有明确的骨性手感；d)以测深探针反复探测钉道的顶端及四壁，顶端必须是盲端质硬，回拉时四壁有骨性磨擦感；e)钉道内放置金属标志针拍片监测，左右侧的标志针尾端要有区别，区分左右侧。
4.2 术后并发症分析及预防措施
深度感染1例，分析原因为：a)术前准备不充分，全身情况较差，局部处理不当；b)术中无菌操作不严格；c)术后未能给予足够的抗感染及支持营养。预防措施为：术前充分准备，术中及术后换药要严格无菌操作，术后给予相应的抗生素并加强营养支持治疗。
术后断钉5例，均发生于钉?杆结合部，分析原因为：a)钉?杆结合部为应力集中区，当受到反复的剪力作用时易发生疲劳而折断；b)3 例中，2 例为L2椎体屈曲骨折伴脱位，小关节突交锁。1 例为L1椎体爆裂骨折合并侧方压缩性骨折，3 例椎体前中柱均有破坏，属不稳定性骨折；c)术中因椎体损伤严重，局部植骨融合不够，未能完全解剖复位，导致内固定所承受的应力较大，最终致螺丝钉折断。e)2 例断钉发生于12个月和16个月，分析原因为行坚强内固定后没有及时取出内固定物，导致疲劳断钉［1］。预防措施：a)椎体损伤严重者，骨量丢失较多，手术中要尽可能解剖复位，复位后的骨缺损要充分植骨融合，这样既可以恢复椎体的高度，减少AF钉所受的应力又可以恢复中柱的高度和强度，充分发挥AF系统的脊柱后方的张力带作用。许多学者强调固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施［2］；b)在术中紧固螺丝钉时，使每一个受力点受力均匀，防止应力集中，过度疲劳；c)医生要指导患者的术后功能锻炼，根据患者的情况制定计划，一定避免过早活动以防止增加螺丝钉的剪力；d)骨折愈合后要及时取出内固定物，防止出现疲劳断钉。
4.3 AF钉所具有的角度椎弓根螺丝钉，球面的钉?杆固定螺帽，可以伸缩的撑开杆和将两侧合成一体的连杆，都使该系统能够简便、牢固、合理的进行脊柱胸腰椎骨折的固定。随着该系统的普及，与其相关的问题也随之增加。作者提出术中失误及并发症的讨论，目的是使该治疗方法在使用中能够吸取前车之鉴，扬长避短。
【】
［1］扶世杰，王旭生，唐三元，等.胸腰椎AF内固定失效分析.手术学杂志，2002，6(2)：126?127.
［2］张光铂.胸腰椎骨折的分类与治疗.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(4)：190?192.
