复杂断指(肢)再植的临床经验与体会

             作者：马林，牛志勇，田少斌，崔忠宁  

【摘要】  目的 404 例复杂断指(肢)再植的临床经验与体会。方法 选择404 例复杂断指(肢)彻底清创，固定骨骼，修复肌腱、肌肉，应用显微外科技术精确地吻合血管、神经，必要时移植小血管。结果 再植404 例，其中断指再植362指，成活336指，失败26指，断指再植成活率93％；断肢再植42个肢体，成活38个离断肢体，失败4个肢体，断肢再植成活率91％。术后随访6个月～10年，功能评价Swanson评价标准，成活336指优48％，良28％，中10％，差4％。结论 精湛的显微外科技术是提高断指(肢)再植成活率的关键。

【关键词】  断指(肢)；再植；显微外科技术

    1964年陈中伟教授对世界首例断肢再植成功进行了报道，其后断指(肢)再植在我国蓬勃。为更好地总结这方面的经验，我们对本院1994年7月至2006年9月断指(肢)404 例进行总结。

    1  资料与方法

    本组共404 例，男388 例，女16 例；年龄6～50 岁，平均28 岁。其中断指再植362 例，断肢再植42 例。受伤情况分别为挤压伤、绞轧、撕脱伤、砸伤。断指(肢)时间为1～20 h。

    2  手术方法

    2.1  清创与固定  清创是关系到手术成败的一个关键步骤，我们在肉眼或进行手术显微镜下进行地毯式清创［1］，清除坏死的、污染的组织及异物，标记近远端断面内的动脉、静脉、神经、肌腱或肌肉，以克氏针或十字钢丝固定指骨，以钢板、髓内钉、外固定架固定长骨，屈肌腱采用Kissler或津下套圈缝合法，伸肌腱采用“U”字缝合法。

    2.2  血管的处理  复杂断指(肢)的血管损伤范围较大，对血管损伤范围判断的正确与否，直接关系到手术的成败。手术中如果发现血管具有缎带征、红线征、袖套征，说明血管有损伤。在10或16倍显微镜下彻底清除不健康血管后，往往造成血管缺损，解决的方法是：指动静脉缺损的修复采用前臂掌侧正中静脉移植，前臂掌侧正中静脉口径为0.5～0.8 mm，口径与指动静脉相匹配。中大血管的修复则采用大隐静脉、小隐静脉移植，修复小血管移植血管的长度1～3 cm，修复大中血管移植血管的长度3～15 cm。对于手指旋转撕脱离断的血管修复，采用邻指动、静脉转位修复［1］。血管的吻合采用王成琪［2］吻合法，在10～20倍手术显微镜下无创、准确、均匀地吻合血管。

    2.3  结果  本组362个离断指、42个离断肢体，断指再植成活率93％，断肢再植成活率91％。即断指再植成活336指，失败26指；断肢再植42个肢体，成活38个离断肢体，失败4个肢体。术后随访6个月～10年，功能评价参考Swanson评价标准，成活336指优48％，良28％，中10％，差4％。

    3  讨    论

    3.1  适应证的选择  我们的经验是：a)只要离断指(肢)结构完整，再植后有一定功能，在手术显微镜放大10～20倍的条件下，有可缝合血管(口径在0.2 mm以上)者均适合再植［3］。尽管砸伤、冲压伤、挤压伤、绞轧撕脱伤断面不整齐，组织损伤严重、广泛，血管损伤段较长，只要彻底清创、精心设计，采用切取前臂皮下小静脉、大隐静脉进行静脉与静脉、动脉与动脉搭桥等手段，均可进行再植；b)经过补液、输血，全身情况尚好，无心、脑、肾等重要脏器损伤者；c)年龄大于8个月小于69 岁者，无糖尿病、心肾功能不全者；d)大肢体离断后，离断肢体的温缺血时间不超过10 h。

    3.2  手术方法的选择  一般情况下，离断指(肢)的静脉、动脉可以直接吻合，重建离断指(肢)的血供。砸伤、冲压伤、挤压伤、绞轧撕脱伤断面不整齐，组织损伤严重、广泛，血管损伤段较长，无法直接修复，以往认为此类损伤不宜再植。随着显微外科技术的发展，再植适应证亦随着不断扩大，手术的方法为：a)在手术显微镜下对损伤的血管进行彻底清创，首先在10～16倍显微镜下观察血管，如果发现具有缎带征、红线征、袖手征等特征的血管，就进行彻底清除，直至健康的血管；b)指(肢)动脉缺损超过1 cm以上，经游离血管无法修复的，我们采用动脉搭桥，指动脉缺损采用游离腕掌侧、前臂掌侧浅静脉逆转移植，移植长度最长为1～3 cm或邻指血管转位。大肢体动脉缺损采用游离大隐静脉或小隐静脉逆转移植，移植长度最长为3～15 cm；c)指背静脉缺损大于1 cm以上，我们采用吻合掌侧静脉。如果掌侧静脉无法吻合，采用游离腕掌侧浅静脉移植修复静脉，解决离断指的静脉血回流，静脉移植最长为3 cm，也可采用邻指静脉转位。

    3.3  血管危象的处理  血管危象是断指再植术后经常遇到的情况，如果发现不及时或处理不当，离断指就不能成活，因此及时发现和及时有效的处理是抢救部分断指(肢)，提高断指(肢)再植成活率的关键。断指(肢)再植术后，再植指(肢)色泽红润、张力略高于正常指(肢)、毛细血管反应时间为1 s。如果再植指(肢)色泽苍白、皮温低、张力低、毛细血管反应时间大于2 s，说明发生动脉血管危象；如果再植指(肢)色泽紫暗、皮温低、张力高、毛细血管反应时间小于1s，说明发生静脉危象。动脉危象包括动脉痉挛、动脉栓塞，动脉痉挛一般采用罂粟碱针剂30 mg局部封闭并静脉滴注罂粟碱针剂30 mg，观察30 min，如果离断指没有恢复血供，应立即进行手术探察，手术探察的时限一般在6 h内，在6 h内进行手术探察并修复血管、恢复有效的血供，往往可以抢救成功，如果危象超过6 h再进行手术探察易失败。对于大肢体离断术后发生血管危象，术中探查血管广泛血栓形成，我们采用Forgarty导管取栓，具有创伤小、取栓彻底的优点。Forgarty导管被广泛应用于血管外科，急性动、静脉栓塞，将Forgarty导管应用于大肢体离断血管广泛血栓形成，挽救了一些常规手段难以挽救的肢体。

    3.4  断指(肢)再植失败的原因分析  结合本组结果，我们认为失败的原因主要有以下几个因素：a)离断的手指、肢体术前保存不当，如盐水、酒精、冰水、强酸强碱液体、福尔马林液体浸泡离断的手指、肢体；b)热缺血时间过长，本组3 例肢体离断再植失败均为热缺血时间超过10 h；c)清创不彻底，坏死的组织、污染的组织及异物残留导致手术后感染，吻合的血管浸泡在炎性组织内发生栓塞；d)术中对损伤的血管判断不清、切除不够，将不健康的血管吻合，术后24 h内即发生血管栓塞；e)离断指组织挫伤严重，术中判断不清，勉强再植；f)再植术中骨组织短缩不够，致血管吻合口有张力，术后炎性肿胀致使血管吻合口血栓形成；g)术后发生血管危象未及时发现和采取有效的处理；h)术后忽视对患者的心理治疗，一些患者特别是自残的患者术后心理活动变化大，往往发生顽固性的、难以解除的血管痉挛，导致再植失败；i)寒冷刺激和吸烟可使血管痉挛，这种痉挛往往难以解除。

    3.5  断指(肢)再植的注意事项  a)一定要仔细询问患者的受伤时间及离断指(肢)的保存方法，对热缺血时间长的肢体，一定要探察其肌肉的缺血情况。术中要切开离断的肢体，如发现缺血的肌肉呈鱼肉样改变、无弹性，说明离断的肢体失去了生机，无需做再植手术，同时切开离断的肢体还可以减张，防止术后发生骨筋膜室综合征；b)清创时一定切除坏死、污染的组织及异物，对损伤的血管一定要切除，达到镜下管壁光滑、内膜无损伤程度，同时吻合血管前一定要松血管夹或止血带，看到血管射血良好后方可吻合；c)骨组织短缩要恰当，指骨一般短缩0.5～1 cm，太长失去再植意义，太短不利于吻合血管。离断肢体的长骨短缩要根据软组织的伤情进行，在保证血管软组织床良好的前提下决定骨的短缩长度；d)血管吻合一定做到稳、准、轻、巧，针距、边距要均匀，血管外翻缝合，吻合口无张力，血管缺损较大要进行血管移植，移植的材料一般采用自体静脉，视修复血管的口径可采用腕掌侧皮下小浅静脉、大隐静脉、小隐静脉；e)术后注意观察患指(肢)的血供，一般2 h观察一次，做到血管危象早发现、早处理，提高断指再植的成活率；f)重视患者术后的心理，一些患者术后的情绪波动较大，使患者保持一个平稳的心态，防止顽固性血管痉挛的发生，保证再植指的成活。

    3.6  移植材料的解剖学特点及优点  通过临床应用，我们发现腕掌侧静脉口径0.8～1.2 mm，与手指固有动脉、指背静脉相近，位于腕掌侧正中与腕横纹垂线附近，通常有1～2条较为恒定的无名浅静脉。它有以下几个优点：a)位置浅表、解剖恒定，便于手术操作；b)具有0.8～1.2 mm的口径，与手指固有动脉、指背静脉较匹配，适合修复手指动脉、静脉的缺损；c)长度足够，此血管主干长度为0.8～3.2 cm，基本上能够满足血管移植的需要；d)体位舒适，不必翻手，节省手术时间；e)部位较隐蔽，对美观影响较小。大隐静脉解剖恒定，行走在内髁前、小腿内侧、大腿内后侧，长度为70～80 cm，口径约2～6 mm，位置浅表，易于切取，是常用的血管替代物，适合中小血管的修复；在修复大血管时，要进行液压扩张，使之与股动脉、肱动脉、腋动脉等大动脉匹配，同时可减少血管痉挛，提高血管通畅率［4］。

    3.7  术后药物的应用  断指(肢)再植手术后要进行“三抗”治疗，即抗感染、抗痉挛、抗血栓治疗。抗感染药物一般使用广谱抗生素；抗痉挛药物一般使用罂粟碱针剂30 mg，肌注q6 h；抗血栓药物一般采用低分子右旋糖苷500 mL，静脉滴注q12 h。低分子右旋糖苷具有便宜、有效的特点，临床上我们发现低分子右旋糖苷有过敏、消化道出血、出血性肠坏死情况发生，因此有条件的情况下，我们使用前列地尔10 U，静脉注射q12 h。

【】
  ［1］程国良.特殊断指再植与展望［J］.中华显微外科杂志，2000，23(2)：19?20.

［2］王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外［M］.第1版.北京：人民军医出版社，1991：187?189.

［3］范启申，曹斌，蒋存志，等.婴儿断指再植经验［J］.中华显微外科杂志，1995，18(1)：49.

［4］汪忠镐.静脉移植［J］.实用外科杂志，1990，69：494?495.