齿状突骨折合并C5～6脱位1 例
【关键词】 骨折
齿状突骨折和下颈椎骨折脱位在临床上多见，但同一个患者同时出现比较少见，现报告1 例如下。
1 临床资料
患者，男，35 岁，主因车祸致颈部疼痛，四肢无力，左臂麻木2个月余入院。患者于入院前2个月因车祸致伤颈、胸、骨盆，当时患者昏迷约5 min，清醒后觉颈、肩、胸、骨盆等多处疼痛难忍，四肢不能活动，当地诊断为“颈部软组织损伤，锁骨骨折，肋骨骨折，骨盆骨折”，住院10 d，四肢恢复活动，回家康复锻炼。2个月后复查，四肢肌力差、僵硬感、不能做精细动作。遂拍X线片，发现有齿状突骨折和颈椎脱位，收入院。患者受伤后曾有大小便失禁，入院时正常。
查体：左枕部感觉减退，左肘外侧、左手麻木，左侧T4～10支配区域感觉减退，右斜方肌肌力Ⅳ级，右肱二头肌、肱三头肌、腕背伸肌、手内在肌肌力Ⅳ级；左斜方肌、肱二头肌肌力Ⅳ级，左肱三头肌、腕背伸肌、手内在肌肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅳ级。Hoffman征阳性，Babinski征阳性，膝、跟腱反射亢进，踝阵挛阳性。影像学资料：X线颈椎张口位(见图1)可见齿状突骨折(Ⅱ型)，侧位(见图2)可见颈椎反曲，C5～6脱位；CT颈椎重建(见图3)：齿状突骨折，骨折线自前上斜向后下方。C5～6脱位，关节突关节间隙明显加大；MRI示(见图4)颈椎生理曲度消失，齿状突骨折，轻度移位。C5～6脱位，脊髓受压，脊髓有损伤信号。诊断为齿状突骨折Ⅱ型，C5～6脱位伴不全瘫。
图1 颈椎张口位可见齿科状突骨折线
入院后先行牵引复位。然后在全麻下，取颈前“T”字形切口，上方横切口紧贴下颌下缘，经胸锁乳突肌、血管鞘的内侧图2 颈椎侧位可见C5～6脱位，棘突间隙增大到达颈前方。术中透视定位，经C2椎体下缘，沿齿状突方向钻入导针，用直径3.5 mm、长3.6 cm的空心钛钉固定。自颈前方将C5～6椎间盘摘除，取右侧髂骨植入椎间隙，颈前ZEPHER钛板固定(见图5～6)。术后抗炎、脱水、激素治疗3 d。3个月后复查时，行走自如，肌力正常，C5～6椎体已融合，齿状突骨折线已模糊。
2 讨 论
枢椎齿状突骨折合并C5～6脱位属一种跳跃性损伤，临床上很少见。C5～6脱位多由于颈椎过度屈曲引起［1］，从影像学资料看，本病例C5～6脱位，棘突间距、关节突关节间隙均明显增大，符合这种损伤机理。齿状突骨折损伤机制尚不明确，尽管有实验证明侧方、侧前方、水平方向的暴力可以引起齿状突骨折［2］，但在临床上，与患者所描述的受伤机制不尽相同，屈曲、伸展、侧屈及旋转暴力都可能涉及同一个患者。从本例齿状突的骨折线来看，可能由于侧前方过伸暴力导致。因此我们推测本病例损伤机制为，先由高速行驶的汽车紧急刹车引起颈椎过屈型损伤，导致C5～6前方半脱位。接着翻车，患者头部受到了来自右侧前方的暴力，导致齿状突骨折。
齿状突Ⅱ型骨折不愈合率高达70％［1］。研究证明齿状突Ⅱ型骨折不愈合的主要因素为局部血供差，诊断延误，骨折未及时复位及固定或时间不够长等［3］。因此，对此型骨折应早期诊断，采取以手术为主的措施。手术方法有多种，若采用后寰枢椎融合使颈椎的旋转活动减少47％，屈伸活动减少10％。1978年Nakanishi等应用齿状突螺钉内固定技术，骨愈合率显著提高［4］。前路齿状突螺钉对齿状突骨折的固定作用主要发生在骨折断端，保留了寰枢椎的轴向旋转及屈伸功能，断端的加压可促进骨折愈合［5～6］。我们对本病例采用齿状突螺钉加压固定。颈椎前方脱位导致迟发性脊柱畸形及四肢瘫痪的发生率高达30％～50％［1］，确诊后应及时手术治疗。本病例为陈旧性脱位，但经术前牵引后，颈椎复位较好，因此我们采用颈前路椎间盘摘除、椎间植骨、内固定术式。我们认为前路摘除椎间盘而获得直接减压，并可恢复颈椎的正常排列，椎间植骨融合可恢复正常的椎间高度和生理曲度。前路钢板固定重建颈椎的即刻稳定性而成为下颈椎骨折脱位的首选［7］。
单纯齿状突骨折约占颈椎骨折的10％～15％，病死率5％～10％［8］。幸存者的脊髓损伤通常较轻，表现为颈部疼痛、活动受限等症状，以致误诊、漏诊率高达25％。颈椎半脱位是一种隐匿性颈椎损伤［4］，在严重复合伤的患者中也常漏诊。本病例受到严重复合伤，多处发生骨折，在当地就诊时的颈椎侧位片中，C5～6的椎体被肩部遮挡，未拍张口位片，而导致颈椎的两处损伤漏诊。因此，对于头颈部外伤伴有颈部疼痛、活动受限的患者，应警惕齿状突骨折、颈椎脱位的可能，应及早做出诊断和治疗，以防日后出现寰枢椎半脱位和急、慢性脊髓受压，甚至猝死。
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