骨盆骨折伴骶丛神经损伤手术治疗25 例分析

【摘要】  目的 探讨骨盆骨折合并腰骶丛神经损伤的临床特点和方法。方法 对2000年1月至2006年4月间随访到的25 例骨盆骨折伴骶丛神经损伤进行回顾性分析。结果 25 例骨盆骨折合并腰骶丛神经损伤，随访8个月～6年。10 例骶骨骨折合并腰骶丛神经损伤，有明显骨块压迫，行骶丛神经探查，5 例完全恢复正常，3 例部分恢复，2 例未恢复；15 例骶骨骨折合并腰骶丛神经损伤，未行神经探查，12 例恢复正常，2 例部分恢复，1 例未恢复。结论 对于骨盆骨折并腰骶丛神经损伤的患者实施积极复位及内固定治疗，是非常重要的一环。有明显骨块压迫者，宜行神经探查松解术。

【关键词】  骨盆骨折 神经损伤 手术治疗

    Clinical Analysis of Pelvic Fractures Complicated with Plexus Sacralis Nerve Injury Treated with Internal Fixation

     Abstract：Objective  To study the clinical features and surgical treatment of pelvic fractures complicated with plexus sacralis nerve injury.Methods  25 cases of patients with pelvic fractures complicated with plexus sacralis nerve injury treated with internal fixation were analyzed retrospectively.Results  The follow?up period ranged from 8 months to 6 years.10 of 25 cases were injured obviously by big bones and were examined by nerve exploration.The results were excellent in 5，good in 3 and poor in 2，other 15 cases were not examined.The results were excellent in 12，good in 2 and poor in 1.Conclusion  It is important that patients with pelvic fractures complicated with nerve injury were treated with internal fixation.If the nerve is injured obviously by big bones，the releasing surgical treatment of nerve exploration is needed.

    Key words  pelvic fractures；nerve injury；surgical treatment

    骨盆骨折并发神经损伤较少见，Watson?Jones［1］报告此种情况的发生率约占1％，故不为临床医生重视，且早期多被骨折及软组织损伤症状所掩盖，常在病情稳定后才被发现，往往得不到及时诊治。我院于2000年1月至2006年4月对骨盆骨折合并腰骶丛神经损伤25 例采用手术治疗，取得较好的效果，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组25 例，男16 例，女9 例，年龄25～56 岁，平均34 岁。本组病例入院后经X线及CT证实有骶骨骨折，且选取病例全部合并腰骶丛神经损伤。本组25 例均合并骨盆环其他部位骨折，其中按Tile分类，B1型2 例，B2型8 例，C型15 例。骶骨骨折按Denis分类，Ⅰ型8 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型6 例。受伤机制：车祸伤15 例，坠落伤7 例，重物压砸伤3 例。Ⅰ型骶骨骨折致小腿外侧及足趾麻木或有足下垂或背伸无力等。 L5神经根损伤6 例，致L5、S1神经损伤2 例。Ⅱ型骶骨骨折11 例，均有一侧或双侧的大腿后侧、小腿后外侧及足跟部疼痛，相应部位浅感觉减退，小腿三头肌肌力下降，跟腱反射消失等坐骨神经损伤的症状，其中有2 例合并鞍区麻木、大小便失禁，其余患者膀胱功能正常。Ⅲ型骶骨骨折6 例，均有鞍区麻木及大小便失禁，其中3 例合并坐骨神经损伤症状。

    合并症：入院时有休克表现15 例，合并腹腔脏器破裂3 例，尿道断裂4 例，脑外伤及胸外伤2 例。

    1.2  手术方法  入院后均行骶骨CT检查以明确骨折类型及粉碎程度，并用三维重建骶管及骶前孔的破坏情况，必要时结合MRI显示骶神经受压的程度，以决定是否骶管及骶前孔探查。入院后患肢肢体行股骨髁上牵引，伤后5～18 d手术，平均8 d。

    手术方式：Ⅰ型骶骨骨折前路重建钢板内固定3 例，其中行神经探查2 例；后路切开复位C型臂X线机引导下螺丝钉内固定3 例；在C型臂X线机或CT引导下经皮螺丝钉内固定2 例。Ⅱ型骶骨骨折后路切开复位C型臂X线机引导下螺丝钉内固定5 例，其中骶丛神经探查减压1 例；后路切开复位重建钢板内固定3 例，其中骶丛神经探查减压1 例；在C型臂X线机或CT引导下经皮螺丝钉内固定3 例。Ⅲ型骶骨骨折6 例均行后路切开复位骶骨棒内固定并行骶管、骶孔减压。

    2  结    果

    本组病例切口全部一期愈合，无皮肤坏死及感染的病例发生。术后经8个月～6年的随访，平均25个月。骶骨骨折愈合时间为8～12周，骨盆环无明显畸形，双下肢均等长。

    手术内固定25 例，10 例骶丛神经探查，均有明显骨块压迫，骶丛神经完全恢复5 例，部分恢复3 例，未恢复2 例。未行骶丛神经探查15 例，骶丛神经完全恢复12 例，部分恢复2 例，未恢复1 例。其中8 例Ⅰ型骶骨骨折合并L5和/或S1神经根伤症状，7 例完全恢复，1 例未恢复。11 例Ⅱ型骶骨骨折合并坐骨神经损伤症状，完全恢复。其中2 例术前合并鞍区感觉减退或排尿困难症状均恢复正常，2 例残留腓肠肌肌力下降、足跟感觉减退、大小便费力，1 例未恢复。按Tile分类，10 例Tile B型骨盆骨折，7 例完全恢复，3 例部分恢复；15 例Tile C型骨盆骨折，10 例完全恢复，2 例部分恢复，3 例未恢复。

    3  讨    论

    3.1  骨盆骨折与腰骶丛损伤机制及发生率  骨盆损伤中骶骨骨折合并神经损伤的发生率高达20％～60％［2］。笔者认为，在实际工作中了解骨折病理解剖十分重要，纵形骶骨骨折可能是侧方压缩损伤(B型)或垂直不稳定型骨盆损伤(C型)的一部分。而各型骨折可能引起的神经损伤是不同的，通过骶孔的骨折，神经有可能被压在骨折线内，虽然骨折是稳定的，但神经仍受压，临床症状很明显。不稳定性骨盆损伤(C型)属于不稳定型纵形骶骨骨折，骨折块处于张力状态，神经根更多的是受到牵拉而不是压迫。Denis等［3］(1988年)报道，骶骨骨折、骨盆后环断裂的神经损伤发生率为22％，其中骶骨翼(区)发生率为5.9％，致L5神经根部分损伤(坐骨神经为主)，可能和L5神经根被骶骨翼骨折块与L5横突挤压所致，功能障碍轻微；骶孔(区)并发神经损伤率为28.4％，致L5、S1～2腹侧神经根损伤(坐骨神经损伤为主，部分患者有直肠和膀胱功能障碍)，经骶孔的骨折因骨折块受骶棘肌的作用，常向头侧移位，使神经根受到牵拉、挤压，也可因骨折块引起压迫神经所致；骶管区神经损伤率最高，达56.18％，其中近80％的神经损伤引起直肠、膀胱和或性功能障碍。Pohlemann［4］认为，骶骨骨折发生神经损伤的概率与骨盆稳定性的关系比与Denis分型的关系更为密切。骶骨骨折合并神经损伤在Tile A型骨盆骨折很少见，在Tile B型骨盆骨折中发生率为10％，在Tile C型骨盆骨折中发生于骶骨骨折3个区的分别为32.6％、42.9％和63.6％。本组骨盆骨折B型占31.8％，骨盆骨折C型占68.2％。可能是由于骶丛神经在行经骶髂关节前方，在垂直不稳定性骨盆骨折(Tile C型)中，神经根易受到牵拉、挤压。因此，半骨盆移位的C型垂直不稳定型骨盆骨折(Tile C型)并发神经损伤的可能性明显增大。

    3.2  骨盆骨折合并腰骶丛神经损伤手术的优点  周围神经损伤后，所支配的肌肉将出现瘫痪，肌肉逐渐萎缩，细胞间纤维组织增生，运动终板变性以至消失，故早期发现和及时治疗对于运动功能的恢复有利。在患者入院时应注意有无神经损伤表现，尤其是并发骶髂关节脱位者。骶丛神经损伤多系牵拉、碾挫及血肿压迫所致，即表现为神经失用，大多可以恢复。目前多主张保守治疗，即早期整复脱位，被动进行肌肉关节功能练习，按摩理疗，配合神经营养药物等。治疗期间可进行肌电图、诱发电位检查，以确定神经损伤程度及恢复情况。所以，笔者认为对于骨盆稳定性受到严重破坏，存在神经系统损害的患者实施积极的治疗，以使移位骨折获得复位并重建骨盆的稳定性，为腰骶丛神经损伤创造一个适合神经再生的最佳条件，最大限度地恢复损伤神经的功能，是在骨盆骨折合并腰骶丛损伤的治疗中非常重要的一环。

    3.3  骨盆骨折合并腰骶丛神经损伤手术适应证的选择  对于腰骶丛神经损伤的治疗，目前仍存在争议。国内吴乃庆等［5］认为，恢复骶骨解剖关系，牢固内固定，有利于神经恢复。国内顾立强等［6］认为，骨盆骨折合并神经损伤多为牵拉或挤压伤所致，早期恢复骨盆后环的解剖结构并行内固定是神经受压及早得到缓解或减压的主要方法，同时还可以减少由于骨折移位后形成纤维瘢痕或骨痂形成所造成的晚期神经损伤的机会，故主张早期手术内固定。但由于神经损伤多系牵拉或挤压所致，一般多采取非手术治疗，90％以上均可完全或部分恢复。神经探查手术存在一定困难，特别是撕脱性损伤难以恢复，故应严格掌握手术探查的指征，手术探查、减压、神经修复应慎用。本组病例骨盆手术内固定25 例，但只有10 例行骶丛神经探查，均有明显骨块压迫；未行骶丛神经探查15 例，骶丛神经完全恢复12 例，部分恢复2 例，未恢复1 例。而2 例C型骨盆骨折并腰骶丛神经损伤患者，即便及时予以复位及神经探查，神经功能仍然难以恢复，这可能与骨折类型及神经损伤程度有关。在不稳定的C型骨折合并神经损伤时，因为神经根严重牵拉甚至撕脱，预后较差。而B2型骨折(侧方压缩)合并神经损伤者预后要好。

    3.4  骨盆骨折合并腰骶丛神经损伤的手术治疗体会  骨盆骨折切开复位、内固定的同时是否要对损伤的腰骶丛进行手术探查、修复尚未定论。但对于骶骨骨折，术前X线显示骨性嵌压一个或多个神经根，单纯骨折复位不可能解除嵌压，特别是小骨片压迫时，可行骶骨椎板切除、神经根减压术。大骨块压迫可不探查，因大骨块随骨折复位而减压，不过对于神经根撕脱目前尚无有效的治疗方法。对于探查明确的神经根断裂可行神经缝合或移植术，但手术效果较差。Watson等［1］认为骶骨骨折合并神经损伤表现为足下垂者，应早期手术探查减压；有膀胱直肠功能障碍者，椎板切除减压较保守治疗效果好。坐骨神经修复或减压成功率低，股神经行程较坐骨神经短，若神经撕裂，可以行神经修复。骶骨骨折的骨折线方向决定着神经损伤。骶骨垂直型骨折涉及骶神经损伤，病人直肠与膀胱功能可以正常，仅遗留感觉障碍；而骶骨横型骨折伴移位者，几乎所有病人合并神经功能障碍。

    腰骶丛探查手术入路，Watson［1］报道腹膜与腹膜内入路显露腰骶丛，常用髂腹沟切口、经腹膜后分离显露腰丛；经腹切口分离显露骶丛。游戊已［7］报道经骶骨入路显露骶丛：患者取俯卧位，象揭盖子一样提起骶骨以显露骶丛，同时可经旁切口探查修复臀区的坐骨神经及闭孔神经。但由于手术探查、减压、神经修复病例较少，经验有待积累。

【】
  ［1］Watson Jones.Fractures and joint injuries［M］.沈阳：东北医学出版社，1976：914.

［2］Gibbons KJ，Soloniuk DS，Razack N.Neurological injury and patterns of sacral fractures［J］.J Neurosurg，1990，72(6)：889?893.

［3］Denis F，Davis S，Comfrt T.Sacral fracture：an important problem.Retrospective analysis of 236 cases［J］.Clin Orthop，1988，(227)：67?81.

［4］Pohlemann T，Gansslen A，Tscherne H.The problem of the sacrum fracture.Clinical analysis of 377 cases［J］.Orthopade，1992，21(6)：400?412.

［5］吴乃庆，王青，金正帅，等.骶骨骨折的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(3)：186.

［6］顾立强，张景僚，王钢，等.骨盆骨折合并腰骶丛损伤的诊治［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4(3)：174.

［7］游戊己，尤元璋.骨盆骨折并发腓总神经损伤3例报告［J］.骨与关节损伤杂志，1999，14(1)：63?64.