老年股骨粗隆间骨折的手术治疗

【摘要】  目的 探讨老年股骨粗隆间骨折的方法及效果。方法 2000年1月至2005年1月，治疗160 例老年股骨粗隆间骨折患者，平均年龄78 岁，95％合并内科疾病。其中保守治疗8 例，切开复位内固定术116 例(DHS治疗60 例，PFN治疗56 例)，人工关节置换36 例。结果 所有患者均获得12～24个月的随访，保守治疗及切开复位内固定组骨折均愈合，无不愈合及死亡病例。人工关节组无术后早期脱位、人工假体下沉、断裂、松动等并发症发生。所有患者日常生活能自理，无严重疼痛、功能障碍，疗效满意。按Harris评分标准，优良率保守治疗组为70％，DHS组90％，PFN组87.5％，人工关节组92.3％。结论 对老年股骨粗隆间骨折，应积极进行手术治疗，充分术前准备，根据患者的健康状况及骨折类型选择适合不同患者的治疗方法，减少骨折并发症的发生，提高老年人的生活质量。

【关键词】  股骨粗隆间骨折 股骨近端髓内钉 动力髋螺钉 内固定术 人工关节置换术

    Operative Treatment of Old?age Patients with Intertrochanteric Fracture

    Abstract：Objective  To discuss the method and clinical results of old?age patients with intertrochanteric fractures.Methods  From January 2000 to January 2005，160 cases with intertrochanteric fractures were treated in our department.The average age of the patients was 78 years old，95％ of them suffered from complicated medical disease.8 of them were treated with conservative traction，116 of them were treated with internal fixation (60 with dynamic hip screws，56 with proximal femoral nail)，and 36 of them were treated with artificial joint.Results  All the patients were followed up for 12 to 24 months.All the fractures healed and no one died in conservative and internal fixation group.There was no earlier period dislocation，sinking or softening and breaking of prosthesis in artifical joint group.All of the patients could take care of daily life by themselves and were satisfied with the outcome.No serious pain or dysfunction were found in the patients.According to Harris score system，the excellent and good rate is 70％ in conservative group，90％ in DHS group，87.5％ in DHS group，and 92.3％ in artificial joint group respectively.Conclusion  Operative treatment should be performed in old?age patients with intertrochanteric fractures actively.The preoperative preparation should be done sufficiently.Proper method should be determined on the basis of physical conditions and fracture types of the different patients.The final therapeutic objective is to decrease complications of fracture and improve the quality of life of the old people.

    Key words：intertrochanteric fracture；proximal femoral nail；dynamic hip screws；internal fixation；artificial joint replacement

    老年股骨粗隆间骨折患者常伴有骨质疏松症，且并存各种疾病，使用保守疗法，2～3个月的卧床牵引虽然在部分病例中能达到愈合目的，但易引起心肺功能下降、褥疮和坠积性肺炎等并发症，严重威胁患者生命。目前对于绝大多数股

    骨粗隆间骨折，采用多种内固定治疗，具有可早期负重、功能恢复好和并发症少等优点，从而提高患者的生活质量。对于部分高龄严重骨质疏松又粉碎移位明显的患者，其内固定治疗的失败率较高，往往选择人工关节置换术。我科自2000年1月至2004年1月，应用多种方法治疗股骨粗隆间骨折患者160 例，效果满意，现如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组160 例，男75 例，女95 例；年龄65～88 岁，平均78 岁。致伤原因：跌伤145 例，车撞伤15 例。骨折按改良Evans分型，Ⅰ型22 例，Ⅱ型28 例，ⅢA型24 例，ⅢB型23 例，Ⅳ型26 例，Ⅴ型37 例。合并心脑血管疾病150 例，慢性高血压120 例，支气管炎90 例，糖尿病75 例，95％患者合并有内科疾病。其中采用DHS系统固定60 例，男21 例，女39 例，年龄65～80 岁，平均72 岁；PFN内固定56 例，男20 例，女36 例，年龄65～78 岁，平均70 岁；人工股骨头置换36 例，男13 例，女23 例，年龄75～88 岁，平均81 岁。保守治疗8 例，男2 例，女6 例，年龄70～88 岁，平均78 岁，均为一般情况差、不能耐受手术的患者，行皮牵引或骨牵引12周后，逐渐进行功能训练。

    1.2  手术方法  入院后均给予皮牵引，完善术前检查，对症治疗内科并存病，于入院后3～7 d手术，选用腰硬联合麻醉。

    DHS系统组：取髋关节外侧切口，暴露骨折断端，牵引复位。以135°定位器定位，于大转子下方3 cm处向股骨颈方向打入1枚克氏针，导针深度应达到股骨头软骨下骨。电视透视定位并测量深度，调整绞刀头部长度，并按此长度钻入股骨颈，丝锥攻丝拧入股骨颈螺钉。安置钢板，拧入股骨干螺钉，最后将连接部的加压螺丝钉拧紧。对于粉碎的骨块及小转子应复位后视情况用钢丝或螺丝钉固定。

    PFN内固定组：患者仰卧位，伤肢内收，常规外侧切口。于梨状窝处、大粗隆顶端偏向内侧开孔，用T型把手向外侧成角6°～7°插入骨髓腔，沿导针用空心钻钻开骨槽，不扩髓将合适长度的PFN以柔力插入髓腔。利用交锁瞄准杆和导针固定1枚髋部螺钉在股骨头中上部，以同法固定另1枚自攻股骨颈螺钉于中央稍偏下。远端锁钉：稳定型用1枚交锁钉，不稳定型均使用2枚螺钉静力型固定，最后拧入髓内钉尾部螺帽。如果术中闭合穿钉困难，可另取髋关节外侧切口，暴露骨折断端，牵引复位后按上法进行。

    人工关节组：采用改良后外侧入路，取健侧卧位，逐层切开，显露骨折端及大小粗隆。取出股骨头，对于能保留部分粗隆和股骨距者，可选用普通长柄假体。因大部分股骨大小粗隆粉碎且缺损严重，难以复位及固定，我们选用带大粗隆假体。紧贴大粗隆行股骨近端开槽扩髓，注意股骨髓腔试模与股骨髁平面前倾约10°～15°。扩髓满意后，安装骨水泥型双极带大粗隆人工半髋关节。骨水泥凝固牢靠后，分别整复大小粗隆以及髓腔前后壁的骨质，并重建外旋外展肌的止点。移去髓腔锉，骨水泥充填股骨髓腔，插入假体时注意前倾角，以及柄近端有充分的骨水泥充填，防止柄的松动下沉。

    1.3  术后处理  术后放置引流管，24 h后拔除，预防感染，处理合并症及并发症，2周拆线。切开复位内固定组患者术后3 d开始股四头肌收缩锻炼，术后2周开始在床上行屈髋、屈膝活动。术后4周拍片复查，每月复查1次。据拍片复查情况，可扶拐下地不负重行走，术后3～4个月或迟至9个月，至骨折断端有明显骨痂生成再逐步负重行走。关节置换组术后3 d开始床上练习关节屈伸活动，10～14 d后下地练习行走。

    2  治疗结果

    所有患者均获得12～24个月随访，保守治疗及切开复位内固定组骨折均愈合，无不愈合及死亡病例。保守治疗组有3 例出现髋内翻及肢体短缩，切开复位内固定组有5 例出现髋内翻及肢体短缩。人工关节组无术后早期脱位、人工假体下沉、断裂、松动等并发症发生。所有患者日常生活能自理，无严重疼痛、功能障碍，疗效满意。患髋功能按Harris评分标准进行评价［1］，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，满分100分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。优良率保守治疗组70％，DHS组90％，PFN组87.5％，人工关节组92.3％。

    3  讨    论

    股骨粗隆间骨折多发于老年人，高龄患者往往重要脏器功能衰退，合并的疾病也较多，并发症发生率高。现在非手术已基本放弃，除非患者一般状况太差，不能耐受手术，本组有8 例患者行非手术治疗。Mc Guire等［2］最近研究发现，此类骨折延迟2 d手术就明显增加死亡率。因此老年股骨粗隆间骨折患者宜早期手术治疗，进行功能锻炼及离床活动，尽可能使患者恢复到伤前的生活质量。对老年患者手术治疗应进行全面考虑，选择创伤小、恢复快的手术方法。术前应全面检查，了解患者体质及健康状况，积极治疗多种并发症。我们的经验是术前将患者的心率控制在90次/min左右，呼吸控制在20～25次/min，血压在155～120 mmHg/83～90 mmHg范围内，血氧饱和度在90％以上，血糖控制在8 mmol/L以上，血红蛋白不低于90 g/L。手术后应积极预防伤口感染，治疗原发病，防治并发症，尽早进行功能锻炼，争取早日下地负重。

    切开复位内固定可选用髓内系统(PFN)与髓外钉板系统(DHS)。我们通过对116 例病例的统计［3］，体会到DHS系统的优点是直视下操作、大的骨块复位效果好、较大骨块可用松质骨螺丝钉拉住固定，缺点是切开复位，创伤较大。PFN优点是可闭合复位固定、手术创伤相对较小，缺点是粉碎性骨折插入导针困难，插入主钉时可推挤骨折块导致移位，闭合复位失败后改用切开复位，创伤也不小。临床上，对无严重骨质疏松的老年患者，全身情况基本良好，可耐受手术者，可选择PFN或DHS固定。

    对于高龄尤其是伴有股骨近端严重骨质疏松、粉碎移位明显或骨缺损的患者，行切开复位内固定的失败率可达到38.6％［4］。同时由于无法提供坚强的内固定，也不宜早期活动，并发症较多。故很多学者提出人工关节置换应该是最直接有效的方法，使术后髋关节功能得到即刻有效恢复，尽快地恢复负重功能，早期离床活动，避免了内固定治疗失败风险等并发症的发生，疗效满意［5～7］。

    临床患者大多存在骨质疏松、粗隆和股骨距缺损等，普通假体难以重建和稳定，可以导致假体松动和下沉，我们选择带粗隆的骨水泥人工关节进行置换。相对于切开复位内固定有以下优点：操作较简单，手术时间短；能较快恢复肢体功能，早期下地活动，减少因长期卧床等造成的肺部感染等并发症；彻底避免了内固定不可靠造成髋内翻畸形，骨折延迟愈合、不愈合，内固定松动、脱出、股骨头颈切割而导致内固定失败等并发症，减少了多次手术的风险。高龄患者预期生存期短，活动量少，假体最佳使用期基本可满足患者的需要，提高了患者的生存期生活质量。虽然Chan等［7］认为在老年股骨粗隆间骨折的治疗上，常规骨水泥半髋关节置换可替代传统的滑动钉板系统内固定，但我们认为人工股骨头置换并不能完全取代内固定系统治疗此类骨折，只是一种有益的补充。因此选择人工股骨头置换手术需严格掌握适应证：a)年龄在80 岁以上者；b)不稳定型股骨粗隆间骨折；c)有明显的骨质疏松；d)伤前患髋无明显活动受限，可生活自理；e)全身情况较差，急需早期活动减少并发症，经内科会诊无明显手术禁忌证者。通过本组病例的观察，我们认为掌握好手术的适应证和注意事项，采用人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折是可靠的方法，因术后随访时间较短，远期疗效还有待于进一步观察。高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在骨质疏松，其骨内部存在不同程度的容积性骨质缺损，这就为骨水泥性假体的应用提供了适宜的条件。由于骨水泥能够提供即刻的机械稳定，通过容积充填和微内锁固定［8］，使人工关节假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体近端传至股骨远端。术中安装假体时应注意，对于大小粗隆相对完整的患者，在截骨移去股骨头后，尽可能将大小粗隆拼回原处，这样可以通过复位及固定后的大小粗隆来判断股骨头假体安装的位置。小粗隆严重粉碎无法拼复时，就应根据临床经验，扩髓时髓腔锉与髌骨平面成角小于15°，安装假体柄时，适当减少前倾角度数，防止脱位发生。因为我们一般采用髋关节后外侧切口，行半髋关节置换时，切开部分臀中小肌止点及前关节囊，显露骨折端，术后用张力带钢丝重建髋关节外展肌的完整性。

    老年股骨粗隆间骨折，应积极进行手术治疗，充分术前准备，选择适合不同患者的治疗方式，减少骨折并发症的发生，提高老年人的生活质量。

【】
  ［1］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabuler fracture：treatment by mold arthroplasty.An end?result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4)：737?755.

［2］Mc Guire KJ，Bemstein J，Polsky D，et al.Delays until surgery after hip fracture increases mortality［J］.Clin Orthop，2004(428)：294?301.

［3］张宪，张育民，李毅，等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的对比研究［J］.陕西医学杂志，2006，35(10)：36?38.

［4］Taeger G，Schmid C，Zettl R，et al.Stable and unstable pertrochanteric femoral fractures［J］. Unfallchirurg，2000，103(9)：741?748.

［5］Stoffelen D，Haentijens P，Reynders P，et al.Hip arthroplasty for failed internal fixation of intertrochanteric and subtrochanteric fractures in the elderly patient［J］.Acta Orthop Belg，1994，60(Suppl 1)：135?139.

［6］Tabsh I，Waddell JP，Morton J.Total hip arthroplasty for complications of proximal femoral fractures［J］.J Orthop Trauma，1997，11(3)：166?169.

［7］Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，(371)：206?215.

［8］索鹏，石亚萍，梅汉尧，等.人工假体置换手术治疗80岁以上股骨粗隆间骨折［J］.实用骨科杂志，2003，9(3)：194?196.收稿日期：2007?06?21