肠造口术前定位的临床应用
【摘要】 目的：观察直肠癌根治术乙状结肠造口术术前定位对患者术后造口并发症的发生及护理的影响。方法：对11例直肠癌根治术乙状结肠单腔造口术患者进行术前定位，术后随访。结果：造口内陷狭窄2例，造口旁疝1例，造口皮炎1例。结论：术前造口定位使实际造口位置适宜，便于患者术后的正常生活及预防并发症的发生，外科医师应该而且能够做到的是制作一个位置适当，没有任何并发症的造口。
【关键词】 肠造口 术前造口定位 造口并发症
直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，约占结直肠癌的６０％～７５％，其中８１％～９８％为距肛门7 cm以下的低位直肠癌[1]。尽管使用双吻合器使得中低位直肠癌的保肛率提高，但每年我国有十万以上人的人需要做肠造口[2]，最常用的是低位直肠癌根治术后所施行的乙状结肠单腔造口，几乎均为永久性造口，外科医师应该而且能够做到的是制作一个位置适当，没有任何并发症的造口。一个肠造口的质量直接影响到患者术后的生活质量。造口虽不致威胁生命，但给患者带来麻烦和苦恼，恐怕只有患者自己方能亲身体会。如果有一高质量的造口，再加上先进的造口用品，就可以使患者免除生活的不便，心理的压抑，完全融入正常的社会生活中去。
1 临床资料
1.1 一般资料：选择2003年1月至2006年2月经笔者施行经腹会阴直肠癌切除术，乙状结肠左下腹单腔永久性造口术11例。男2例，女9例，年龄42～74岁，平均58岁，均为直肠下段癌，黏液腺癌3例，低分化腺癌，癌肿下缘距齿线1～2 cm 6例，2～4 cm 5例。随访时间5个月至3年。体重＞80 kg女性2例，体重＜45 kg男性1例。
1.2 方法：①术前1 d备皮、洗澡后患者取平卧位，定位者站在患者左侧，最佳的造口区域为脐、左右髂前上棘和耻骨联合形成的菱形中，以脐与髂前上棘连线中上1/3交界为预计造口位置。②让患者抬起头颈部，眼睛直视双足，腹部微用力，定位者右手放于预计造口处，应能摸到一条纵形收缩肌肉，即腹直肌，用红色粘帖纸剪一直径为2.5 cm的圆圈。帖于预计造口处。让患者取半卧位、坐位、站立位、下蹲位观看自己的造口以能看清造口为原则。让患者再次平卧、坐起，观察预计造口与体位的关系，确定调整后造口与腹直肌的关系。③选择耐擦、耐水的油性记号笔在造口处作好记号。造口定位时要了解患者的习惯，以不影响穿戴为原则，男性一般扎腰带偏低，于脐平，腹部过大者更低。女性一般扎腰带或裤腰于脐上3 cm左右。粪袋胶板贴在腰带或裤腰以下时容易出现皱摺，会缩短粪袋的使用时间，增加患者的心理和负担。身体肥胖、腹部凸出显著者，造口位置提高到上腹部，离肋骨下缘4～5 cm位置，以免凸出的腹部挡住患者检查造口的视线及影响日后的自我护理。
1.3 结果:肠造口回缩致造口内陷狭窄2例，出现造口旁疝1例，造口周围皮肤炎1例。2例手术肠造口的位置与术前预设不一，离切口太近而实际造口外移，无并发症发生。所有患者造口袋粘帖方便，便于自我护理且不影响衣服穿戴。
2 讨 论
肠造口应与手术方案协调一致，包括2个方面：一是就近拖出肠管造口，除方便手术操作外， 还可减少造口回缩、坏死和造口旁疝等并发症。二是造口应与切口保持一定的距离，避免污染切口。肠造口与切口之间的距离是外科医师与造口师间最常争论的问题，造口术前定位按原则造口距离手术切口仅2 cm，而手术中为避免造口污染切口，减少切口的感染发生率，常使造口“外移”，不能保证造口位于最佳位置。造口是否一定要位于腹直肌内争议较大，实际上造口旁疝的发生涉及腹内压增高、腹壁薄弱和肌层隧道过大等多个因素[2]。本组2例手术所做肠造口的位置与术前预设不一，实际造口外移，无并发症出现。我们认为肠造口的定位重要的是便于造口用品的使用，不强调造口必须经腹直肌。但应注意以下情况。
(1)注意体重质量指数与造口位置的关系： 体重质量指数：体重（kg）/（m2），凡指数＞24，不论性别均属肥胖症。体重质量指数为标准体重范围，预计造口位置与实际造口位置符合的可能性大。体重过大或过小或以往有腹部手术史者造口位置需调整。体重＞80 kg，其中女性患者在定位时看不见预计的造口位置。根据患者必须看清自己造口位置的原则将定位粘帖纸垂直向上调整。直至患者能看清造口为止。体重＜45 kg，患者平卧时腹部扁平，皮肤面积小，除解剖标志（脐、正中线、髂前上棘）外可使用的面积有限，定位时预计造口位置与周围解剖标志的相应关系都发生改变，此时造口的位置应偏向内，位于腹直肌处。
(2)要避免造口内陷狭窄，术中术者操作时应考虑到拉出肠管的张力，造口肠管在完全无张力的情况下进行缝合固定。与造口经腹直肌关系不大。本组2例造口内陷狭窄出现在术后患者体重增加、腹壁增厚。1例造口旁疝因造口内陷狭窄，排便不畅所致。
(3)肠造口术前定位应根据疾病、手术方法、个体差异而定，理想的造口应具备：患者取不同体位均能看清造口；造口位于腹部平整皮肤处，皮肤健康，无凹陷、瘢痕、皱褶；造口尽可能位于腹直肌处；造口不影响患者穿戴衣服。
手术肠造口的位置与术前预设不一，肠造口术后并发症的发生率为21%～70%［4］，故尽可能按术前定位造口。并发症的发生与手术技巧和操作是否规范、造口的类型及部位、结肠从腹壁引出的方式、患者的年龄和性别、肥胖与营养不良、感染、急诊手术、创伤或肿瘤手术等因素有关，其中与手术操作关系最密切［5］。
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1 唐毓林，唐宗江.防治低位直肠癌术后局部复发的研究进展.大肠肛门病外科杂志,２００５，１１（１）８２.
2 张连阳.肠造口的定位原则.大肠肛门病外科杂志,2004，10（2）89.
3 吴唯亲，施晓群，郁宝铭.培养我国造口护理队伍的措施.浙江肿瘤,１９９８.４（４）：２０4.
4 梁小波，江波.肠造口的实施及并发症的预防.大肠肛门病外科杂志,2004，10（2）:90.
5 刘厚宝，宋陆军.结肠造口术.见：秦新裕，姚礼庆主编.外科手术并发症的预防和处理.上海：复旦大学出版社，2005.1.236?237.
