保留肛垫痔上黏膜注扎外剥术治疗环状混合痔
1 资料和方法
1.1 一般资料：按中华医学会外分会肛肠外科学组制定的诊断标准，本组80例均为Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔，男43例，女37例；年龄27～43岁，平均54.83岁。病程2～35年。
1.2 病例选择
1.2.1 纳入病例标准:混合痔外痔皮赘或静脉曲张隆突呈环状、隆突不少于3处形成环状。
1.2.2 排除病例标准：3个混合痔以下，肛周未形成近似环状，结缔组织或静脉曲张外痔增生不明显者；肛管直肠有占位性病变者；合并肛裂、肛瘘、肛门湿疹者；妊娠及乳期妇女；有明显排便障碍者：既往曾有内痔或混合痔手术史者：有凝血功能障碍者；严重糖尿病患者。
1.3 治疗方法
取膀胱截石位或侧卧位，骶麻或腰麻后，常规消毒铺巾，手法扩肛至肛管最大周径。
1.3.1 消痔灵四步注射法：肛镜内，甲硝唑棉球消毒肠腔，1∶1消痔灵注射液20 mL分四步注射法均匀注射于母痔区痔核内，致痔核黏膜隆起呈灰白色，固定肛垫组织，局部按摩促进药液吸收，个别较大的痔核应在基底部加强注射。
1.3.2 内痔处理：按痔核凹陷分区，牵拉并充分暴露痔核，从最大痔核开始，在齿线上2～3 cm，血管钳分别钳夹痔核，7号丝线“8”字形贯穿结扎之，切除结扎线上方组织，留置标志线，各结扎痔核间应保留1 cm左右的黏膜桥，结扎不在同一平面；对于融合成团块呈半环的较大痔核，可人为地将大痔核分成诸个小痔核，切口上缘与下缘用3?0肠线对合缝合后再结扎。
1.3.3 外痔处理：将结扎痔核残端回复肛内后，依据即时痔体形态选择放射状或弧形切口，切除部分皮赘及剥离静脉团，修切皮瓣，对合创面，必要时缝合创面。
1.3.4 术后处理：术后控制排便1～2 d，予流质或半流质饮食，常规抗菌消炎止血1～3 d，中药痔疾宁洗剂熏洗坐浴，外敷本院自制制剂青梅膏，每天早晚各1次，至创面愈合；术后一般5～7 d后拆线。
1.4 观察指标
1.4.1 临床疗效观察指标的评估标准：见表1。表1 疗效指标评估
指标0分1分2分3分4分大便情况通畅欠通畅肛门坠胀梗柱变细如挤牙膏状排便梗阻感、费力费时便血无少或不出血少或大便带血染纸或滴血大便带血、滴血、射血、量多肛门疼痛无轻度可以忍受中度口服止痛药重度需注射止痛药肛门水种无肛缘轻度隆起肛缘中度隆起肛缘重度隆起大便失禁无粪便偶染内裤粪便经常污染内裤气便完全失禁肛门狭窄无轻度中度重度排尿障碍无有
1.4.2 临床疗效判定：参照《中医肛肠科病症诊断疗效标准》及国家卫生部《中药临床指导原则》制定的标准拟定。临床痊愈：症状、体征消失，症状、体征积分≥95％；显效：症状、体征积分总和比治疗前下降≥70％且<95％：有效：症状、体征积分总和比治疗前下降≥30％且<70％；无效：症状、体征无变化，症状、体征积分总和比治疗前下降<30％。
公式(尼莫地平法)
疗效评分=(术前积分-术后15 d积分)／术前积分×100％。
1.5 统计学方法：按统计学原——SPSS10.0软件包分析。
2 结 果
本组80例，痊愈75例，显效5例，治愈率93.75％，术后愈合时间 11～66 d，平均25.36 d，术后随访3个月至1年，均未出现排便困难，肛门外观平整，未发生肛门狭窄、肛门失禁及黏膜外翻等并发症，门诊复诊肛指检查肛门收缩力正常范围，未触及肛管束带形成。
3 讨 论
1975年Thomsoh[2]首次提出肛垫是肛管的正常解剖结构，是在齿状线上方一高度特化的血管性衬垫，它协助括约肌维持肛管的正常闭合。
中华医学会外会肛肠外科组于2000年4月对痔的概念进行了新的界定：“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块，其的目的在于减轻、消除主要症状，最大限度的保护肛门生理功能”。当前国内外已经普遍认识到，对有症状的痔，尽量采用非手术疗法，纠正了轻易手术和扩大手术范围的错误作法，主张手术只对Ⅲ期～Ⅳ期及非手术治疗无效者采用。 既要祛除痔病病灶以消除症状，解除痛苦，又要尽可能地保护好肛管的正常解剖结构和生理功能，以防止后遗症发生，至今仍是唯一的重要原则，特别对环状混合痔的手术治疗尤为迫切需要。
外剥内扎术的优点是手术简单，对于单发或相互之间相对孤立的内痔根治效果好。缺点是一次最多只能切除3个痔块，在切除的3个母痔创面之间需要保留一定的黏膜桥，否则手术后容易引起肛门狭窄，术后复发率可达10％左右。另外，术后常伴有肛门部明显水肿，疼痛明显并且时间长；创面愈合慢，一般需要 3～4周的时间；如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄；痔环切术的优点是痔块完全被切除，术后复发率低，但缺点是手术时间长，术中出血多，术后10％～13％的患者伴有比较严重的并发症，如肛管狭窄、黏膜外翻、肛管感觉丧失导致的感觉性大便失禁等，目前已较少采用；痔吻合器切除术(PPH)[3]确实能很好地保护了肛门功能，并能使脱垂的肛垫复位，操作简便，术后痛苦较小，但一次性吻合器价格昂贵，对单个或半侧痔脱垂等非环状痔使用并不适宜，对肛外皮赘组织仍需配合手术切除。随着人们对痔发生机制及肛管直肠解剖认识的不断深入，有关痔手术的方式也在不断改进，其目的集中在如何更加符合生理，在减轻或消除术前症状的同时减少术后痛苦，缩短术后住院时间，减少术后可能出现的并发症。因此，在环状混合痔的治疗中，始终存在着如何更好地保留肛垫和消除痔病症状之间的矛盾[4]。
保留肛垫痔上黏膜注扎外剥术是在外剥内扎术基础上演变而来的，以往痔结扎平面多设计在齿线上0.3～0.5 cm，并不利于保护齿线及其附近的组织，受PPH术式启发，我们选择内痔的结扎平面较以往的手术平面有所提高，选择痔的结扎平面位于齿线上2～3 cm，避开了齿线上1.5～2.0 cm的ATZ上皮，各结扎点不处于同一平面，由于采用的麻醉方式为鞍麻或腰麻，麻醉松弛完全，良好的肛门松弛状态有利于手术操作，特别是肛内手术操作较为简便，结扎平面高使肛垫得到了有效悬吊，有利于减少术后肛缘水肿：肛外手术操作在齿线下1 cm进行，根据痔核的形态、大小，分4～6个手术区域，切口是以放射状或弧形切口将外痔切除术中始终以保留的肛门外形为标准，故达到了满意的效果。
手术中操作应注意的有关事项：①操作前应在麻醉松弛完全的情况下，充分扩肛至肛管最大周径；②采用消痔灵四步注射法来固定肛垫及直肠黏膜组织，通过消痔灵注射来修复括约肌间沟，使损伤的部分联合综肌加固，恢复肛门支持结构，对较小的痔核能起到萎缩作用避免了过多的结扎；③结扎内痔核应选用不同规格的弯血管钳，从对侧较大痔核开始结扎，各结扎点应尽量避免在同—肛管水平面上：④内痔结扎与外痔剥离以不损及齿线为原则；⑤剥离痔静脉及修切支瓣应以多保留肛管皮肤、多个放射状切口以便引流避免水肿。
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1张东铭.痔病.北京：人民卫尘出版社，2004.9.
2Thomson WHF. The nature of hemorrhoids ,Br J Sury, 1975,62(7):542.
3Longo A (1998) Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with circular stapling device:a new procedure .Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery .Monduzzi,Rome,777?784.
4高 枫.肛垫的研究进展对痔治疗的影响.手术学杂志，2003，7(3)：144?166.
