低位性直肠癌保肛术后局部复发的原因分析
【摘要】 目的：探讨低位直肠癌保肛术后局部复发的原因及有效预防措施。方法：回顾性分析1996年9月至2006年12月期间，术后局部复发10例的临床资料。结果：吻合口肠腔內复发4例，盆腔复发4例，会阴部复发1例，腹壁切口复发1例。结论：预防术后局部复发的措施是遵循全直肠系膜切除（TME）的手术原则，正确合理地选择手术方式，注意术中无瘤操作以及术前辅助放疗化疗，可明显降低术后局部复发率。
【关键词】 直肠癌 局部复发 保肛术 预防
Causes and prevention measure of local recurrence after sphincter preservation operation for low rectal carcinoma
Abstract Objective: To investigate the causes and prevention measure of local recurrence after sphincter preservation operation (SPO) for low rectal carcinoma. Methods: The clinical data of 69 patients with low rectal carcinoma undergone SPO from September 1996 to December 2006 were reviewed retrospectively. Results: Ten patients (14.5%) had local recurrent after SPO. Anastomosis recurrence occurred in 4 cases, pelvic cavity transplant in 4 cases, perineum recurrence in 1 case and abdominal incision recurrence in 1 case. Conclusion: Total mesorectal excision (TME), suitable surgical procedure, no?touch technique and preoperative radiotherapy and chemotherapy can reduce local recurrence rate after SPO for low rectal carcinoma.
Key words Rectal carcinoma; Local recurrence; SPO; Prevention
直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，大部分为距肛缘7cm以下的低位直肠癌，占直肠癌的70%。至今外科手术仍是直肠癌的主要手段。近年来，人们对低位直肠癌手术治疗的要求已从以往单纯追求根治转向治愈疾病兼顾保全功能，尤其是吻合器的广泛应用以后，保肛手术比例明显增加，但生存率仍无显著提高，主要原因是术后局部复发率较高，达4%～40%[1]，这是直接导致病人死亡的主要原因。1996年9月至2006年12月我院行低位直肠癌保肛手术69例，术后局部复发10例。现就局部复发的原因及有效预防措施，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组10例，男6例，女4例；年龄31～81岁，平均56岁；复发时间为3～32个月，平均17.5个月。病理类型：乳头状腺癌1例，管状腺癌4例，类癌1例，低分化黏液腺癌4例；隆起癌2例，溃疡型5例，浸润型3例。Dukes分期：B期3例，C期7例。
1.2 手术方法：本组69例均采用保肛手术治疗，手术方式有直肠经腹切除吻合器吻合37例、Parks术9例、Bacon术11例、Dixon术7例、经肛门局部切除术5例。
1.3 结果：本组69例，随访64例，随访率92.8％。随访时间最长8年，最短4个月。术后局部复发10例（15.6％），复发方式有吻合口肠腔內复发4例，盆腔复发4例，会阴部复发1例，腹壁切口复发1例。见表1。10例患者均再次入院治疗，7例行再次根治性手术，3例行姑息性手术，术前、术后均辅以放疗、化疗等综合治疗方法，均获得满意疗效。表1 保肛术后局部复发情况
2 讨 论
直肠癌是最常见的下消化道恶性肿瘤，70%为低位直肠癌，目前最有效的治疗方法仍为手术。近20年来，大量研究表明，保肛手术不会增加术后局部复发率，不影响存活率，随着手术方法不断改进，以及人们对手术治疗的要求，保肛手术比例明显增加，已成为首选。外科治疗水平提高，但5年生存率仍徘徊在50%左右，治疗失败的主要原因是术后局部复发，这也是导致死亡的重要原因。约80%直肠癌患者死于局部复发而无远处转移，80%局部复发发生在术后2年内。常见于吻合口、盆腔、会阴部、腹壁切口的局部复发，可涉及淋巴结、腹膜、邻近器官。低位直肠癌保肛术后局部复发受诸多因素影响，从本组复发形式来看，最多见的是吻合口和盆腔复发。我们认为这主要是手术操作（如切除范围不足）及术式选择不当所致。因此，分析低位直肠癌保肛术后局部复发的原因，寻找预防的有效措施，有重大的临床意义。
2.1 直肠全系膜切除（TME）的重要性：保肛手术要求保留肛门完整结构（即肛门括约肌、肛提肌、齿状线上2 cm以上的直肠黏膜）及其血运和神经支配。直肠癌生长方式主要是绕肠壁浸润，沿肠壁向远侧的机会很少，即使向远侧生长，大多距离也在2 cm以内，因此，直肠远侧切缘距肿瘤下缘2～3 cm已经足够[2]。降低局部复发率关键不在于远侧切断的长度，而在于是否按照TME的原则来进行手术。按TME原则手术的局部复发率为5%～10%[3]，而未按TME原则手术的局部复发率可高达37%～47%[4]，两者差距明显。本组资料按TME原则手术的局部复发率为11.8%，未按TME原则而行经肛门局部切除术，其手术例数较少，但5例患者术后局部复发有3例，占60％，后果严重，教训深刻。因此，TME是直肠癌根治术中重要的内容之一，可降低局部复发率，增强手术疗效，提高生存率。
2.2 术式选择：正确合理地选择术式很重要。本组5例经肛门局部切除，有3例复发，其中2例为年老（年龄﹥75岁）体弱多病，Dukes C期患者，因患者及家属坚决要求行局部切除，分别于术后3月、5月出现吻合口肠腔内复发，另1例术后病理为低分化黏液腺癌并已浸润浆肌层，但未行再次手术，又未行辅助（放疗、化疗）导致术后半年复发。本组7例行Dixon手术，2例术后局部复发，复发率28.6％，分别为吻合口和盆腔复发，病理为低分化黏液腺癌和类癌。众所周知，肿瘤的病理特性决定患者的预后，是直接影响复发与生存的因素。分化不良的癌肿和Dukes C期病变，不仅逆向扩散范围大，而且局部复发率高。因此选择术式要正确、合理，应严格掌握适应证，慎重选择病例，不能无原则地应患者要求保留肛门，扩大手术适应证而影响根治性。
2.3 手术操作需注意的因素：本组1例Parks术后出现会阴部复发，此患者肿瘤范围较大，绕直肠壁生长约3/4周径，术中将肿瘤从肠腔内套叠翻出肛门外，对肿瘤造成挤压，引起术后局部复发。另1例吻合器保肛术后出现腹壁切口复发，明显是手术操作所致肿瘤细胞直接播散种植于手术野。因此，手术中应注意①严格执行无瘤操作，牵拉直肠要轻柔，避免挤捏肿瘤，防止肿瘤溃破；②分离直肠前先结扎近端直肠腔，并向远端直肠腔内注入5?Fu 1000 mg,保留段直肠腔內用3%碘伏灌洗干净，清除腔內脱落的肿瘤细胞；③术中从根部结扎肠系膜下动脉；④关腹前常规用蒸馏水1500～2000 mL作术野和盆腔冲洗、浸泡，清除脱落细胞。
2.4 术前辅助放疗化疗等综合治疗措施：实践表明，积极有效的外科综合治疗，可显著延长患者的生存时间，降低局部复发。本组通过对10例术后局部复发病例的治疗，发现再次术前放疗、化疗可使局部复发病灶缩小，并减小肿瘤的浸润范围，提高手术切除率。Luna[5]等报告术前放疗化疗有70%～80%的降期作用。李世正等[6]报道，术前辅助放疗可提高长期存活率，并明显降低局部复发率。近年来，我们采用术前辅助放疗化疗等治疗措施，未发现有局部复发病例，但例数较少（7例），且随访时间短（最长1年）。鉴于手术最多只能切除肉眼可见的癌肿，在大多数情况下肿瘤浸润是超越肉眼所见的，也就意味着手术不能保证完全切除肉眼看不到的微小转移灶。为此，加强综合治疗可有效降低局部复发率并提高生存率，近来有报道，术前直肠腔內热疗联合放疗，可提高保肛率和根治性手术切除率，降低术后局部复发率，这应该是我们努力的方向。
【】
1李世拥，于 波.直肠癌术后复发的诊断及治疗进展.实用外科杂志，2004，24（1）：33?34.
2唐宗江.直肠全系膜切除并直肠癌保肛手术.大肠肛门病外科杂志，2000，6（1）：10?14.
3Guillem JG, Paty PB, Cohen AM. Surgical treatment of colorectal cancer. CA Cancer J Clin, 1997,47(2):113.
4Chorost MI, Petrelli NJ, Mckenna M, et al. Local excision of rectal carcinoma. Am Surg, 2001, 67(8):774.
5Luna PP,Saul RR,Dario ERC,et al.Preoperative chemoradiation therapy and anal sphincter preservation with locally advanced rectal adenocarcinoma . World J Surg, 2001(25):1006?1011.
6李世正，单吉贤，马振海,等.直肠癌根治术前辅助放射治疗随机研究的meta分析.中国实用外科杂志，2006,26(8)：598?601.
