保留盆腔植物神经对老年男性患者术后性功能及排尿功能的影响
作者：沈达明 袁祖荣 黄春锦 刘 军 丁皓
【摘要】 目的：探讨保留盆腔植物神经的直肠癌手术对老年男性患者性功能及排尿功能的影响。方法：1999～2005年因直肠癌手术的170例老年男性患者分为PANP组（含规范的TME手术方法）和非PANP（TME规范情况不详），对两组术后性功能、排尿功能和局部复发率进行回顾性、比较。结果：PANP组性功能与排尿功能明显优于非PANP组，但统计学无显著差异（P<0.05）。而PANP组局部复发率低于非PANP组（P>0.05）。结论：老年直肠癌患者应重视性功能和排尿功能的保护。
【关键词】 直肠肿瘤 性功能 排尿功能 回顾性分析
Effects of pelvic autonomic nerve preservation in excision of rectal cancer on urinary and sexual function in senile male patients
Abstract Objective: To evaluate the effects of pelvic autonomic nerve preservation (PANP) on the urinary and sexual function in senile male patients received excision of rectal cancer. Methods: The questionnaire on the urinary and sexual function was carried out in 88 senile male patients undergone radical resection of rectal carcinoma with PANP and 82 cases without PANP. Local recurrence of the two groups was analyzed. Results: The sexual and urinary function in PANP group were better than that in non?PANP group(P<0.05), but local recurrence of PANP group were lower than that of non?PANP group (P>0.05). Conclusion: The radical excision with PANP for rectal cancer can reduce sexual and urinary dysfunction without adverse influence on local recurrence.
Key words Rectal neoplasm; Pelvic autonomic nerve preservation; Urinary function; sexual function
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组170例，均为男性。年龄60～75岁，平均66岁。其中PANP直肠癌根治术(规范的TME)共88例，DukesA 13例，DukesB 22例，DukesC 32例，DukesD 21例。同期非PANP直肠癌根治术（TME规范情况不详）共82例，DukesA 12例，DukesB 20例，DukesC 29例，DukesD 21例。两组发病部位及病理情况大致相同。
1.2 手术方法：采用Dixon或Miles术，直肠系膜全切除为严格标准。①直视下；②电刀；③系膜全切或距肿瘤远端5 cm系膜切除。PANP ①直肠上动脉不在根部盲目结扎，在辨清腹主动脉分叉处分离显露下方骶丛后再距离裸露的直肠上动脉1 cm处结扎断离；②严格在“间隙”中直视下钝性分离无论在前后左右游离直肠及系膜、淋巴结清扫或会阴部操作时均保证盆腔壁筋膜骶前筋膜Denonvielier筋膜的完整；③一旦间隙不清或有肿瘤浸及上述固有筋膜则分离贴着直肠固有筋膜行进；④直肠两侧沿韧带内侧若肿瘤有浸及或间隙不清则距直肠侧约1.5 cm处行进；⑤PANP组所有病例不管其位置、肿瘤浸润深度及淋巴结转移程度均完全保留盆腔自主性（均采用SuriharaI型法）。
1.3 随访问卷方式调查手术前，手术后排尿功能和性功能。排尿功能分为3级：0级为拔除尿管后自主排尿且残余尿量<50 mL，I级为虽然能拔除尿管，但残余尿量在50～100 mL，且术后留置导尿管系在2周以上，II级为拔除尿管后残余尿量>100 mL，或仍需留置导尿管。性功能分为3级：0级为阴茎勃起完成性交且能射精或自觉与术前性功能无变化，I级为能勃起、可性交，但无射精或能性交但自觉较术前明显减退，Ⅱ级为阳痿。
1.4 统计学处理：两组患者术后排尿功能和性功能指标及局部复发率比较采用χ2检验。
1.5 结果
(1)PANP组和对照组在根治术后的局部复发率分别为6.8%（6/88）和10.9%（9/82），PANP组低于非PANP组，但两组比较无显著性差异（P>0.05）。
(2)PANP组术后的排尿功能及性功能明显优于非PANP组，见表1，表2。两组各项指标差异显著（P<0.05）。表1 PANP组患者的排尿功能与对照组比较注：P=0.001表2 PANP组患者的性功能与对照组比较表注：P=0.001
2 讨 论
2.1 直肠癌术后影响排尿功能障碍的原因：盆底自主神经系统解剖及临床意义多有论述[1～3]，越来越多广大同仁熟悉，在此不再赘述。
2.2 骶前和精囊部是盆腔自主神经最易损伤的部位，我们认为不管是以前传统手法分离或是TME手术，直肠前壁精囊部分离都强调要在“间隙”中分离才能避免损伤神经，甚至大出血。另外在骶前更容易误伤是在分离直肠上动脉根部腹主动脉分叉处。两侧韧带分离时贴侧韧带内侧。若肿瘤有外浸、间隙不清时，以距两侧直肠壁不超过1.5 cm为宜，同张东铭报道[3]相吻。
2.3 虽然直肠癌扩大根治术开展已几十年，但其适应证仍应严格地“个体化”。肿瘤根治固然是第一位的，可是所谓根治应该是客观的，不应是主观的。肿瘤若是广泛浸及壁层固有筋膜或Denonvillier筋膜，依靠手术剥离切除筋膜神经“清扫”未必能达到根治目的，甚至往往导致创面大出血，其意义与手术风险的价值尚需更令人信服的循证医学资料。本组PANP实践认为只要熟悉解剖，盆腔淋巴结清扫并不妨碍自主神经保护。本组全部PANP病例均采用SurharaI型法，或许并非合理，但我们认为在现今国内医疗环境下应是客观合理的，我们把直肠癌效果的进一步提高寄望于日新月异的综合治疗的突破。
2.4 老年性功能与排尿功能保护应予充分重视，随着我国老年人口的不断急剧增多，生活水平、健康状况不断改善。老年生理年龄也在不断前移，生存期固然是头等重要的，但手术安全、生存质量同样也是极其重要的，本组资料显示老年直肠癌术后有性能力占79.5%（70/88），PANP组性功能及排尿功能明显优于非PANP组，我们认为随着PANP认知与普及，必然会像TME手术一样成为公认的规范直肠癌手术的金标准之一。
【】
1 Havenga K,Enker WE,MacDemott K,et al.Male and female exual and urinary function after total mesorectal excision for autonomic nerve preservation for carcinoma of rectum.J Am Coll Surg,1996,182（3）：495?502.
2 顾劲松，于海滨，赵明友.直肠癌术中保留盆腔自主神经对男性排尿及性功能的影响.局解手术学杂志，2006，15(1)：9?10.
3 张东铭.盆底自主神经系统.大肠肛门病外科杂志，1997，3(3)：48?50.
