重叠式滑动皮瓣术治疗女性正中位痔
作者：张子愚 刘明学 杨明兴
【关键词】 正中位痔
为探索好发于女性肛门前后正中位的混合痔或纤维性皮赘的术式,笔者于1993～2002年应用自行设计的重叠式滑动皮瓣术治疗76例,效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：均为女性，年龄最小16岁，最大66岁，21岁至45岁70例占92%，全部病例均在门诊治疗。76例中，因陈旧性肛裂引致皮赘者34例，约占45%。发生在前正中位31例约占41%，后正中位29例占38.%，前后均有者16例占21%。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备:术前查血糖、血常规及凝血象。临手术前解大便一次，其余无特殊准备。
1.2.2 手术步骤:患者取折刀位，强力碘溶液消毒手术野，用加有1/1010肾上腺素的1%利多卡因作局部麻醉。
如图1图2所示，先沿拟切除的皮赘（或混合痔突出部分）两侧作放射状切口，使肛门正中部位形成一个下宽上窄的梯形皮瓣。在梯形皮瓣的中部切断，进一步作成一个“△”形皮瓣。（图3）在将皮瓣翻转廓清皮下痔组织时,务使括约肌充分裸露。修整“△”形皮瓣，使其保留适当长度。（图4）一般以在将其顶端与口侧黏膜重叠少许后，皮瓣伸展服帖不显得松弛而且略具张力为度。先用1号丝线、7×5圆针穿挂“△”皮瓣的顶端，然后将缝线两端分别从黏膜下层进针穿出，两针大致在同一水平线上，针距约0.5～0.6 cm。将两线打双重结,暂不剪线。切除黏膜端的多余组织，继而用该线的两支分别在黏膜残缘的两侧作连续扣锁缝合，收针打结时可挂上“△”形皮瓣，以使其舒展并与深层组织严密贴合，剪断缝线时，注意保留2 cm长的尾线，以便于术后观察其脱落情况。术毕（图5），在皮瓣两侧切口填盖明胶海绵片，然后依次用凡士林纱块、棉球及干纱块叠成塔状加压包扎肛门。
1.3 术后处理：术后24 h内禁止解大便，不必换药。24 h后去除加压包扎，每日保持大便一次，便后及晚睡前换药。换药时，先用棉签蘸甲硝唑注射液清洁伤口四周，伤口上的明胶海绵任其脱落，不可人为除去；之后用消毒干棉球抹上红霉素软膏遮盖伤口，其余无特殊护理。缝线自行脱落，不可强拉强扯，一周后仍不脱线者，由医生取除。术后口服甲硝唑3 d。
1.4 结果：本组76例中，术后10 d以内痊愈者20例占26%，11～14 d痊愈者41例占54%，15～21 d痊愈者14例占18%。1例在术后30 d痊愈。无不愈合者。75例 对治疗表示满意，占98.6%。1例虽对肛门整形效果满意，但对术后偶尔发生轻微闪烁样疼痛不满。本组无出血、肛门狭窄等并发症。
2 讨 论
(1)自1937年Milligan率先使用结扎切除术以来，该术式几经改良， 目前已成为混合痔的主要手术方式。该手术的作法是：在肛门两侧的母痔区，一般在3、7、11点3个部位部位，作放射状切口。切口从齿状线起至肛门缘止。经切口两侧皮下剥除外痔组织。对内痔的处理，则是在内痔根部（齿线以上2 cm左右，上痔动脉搏动处），用肠线作缝扎，然后切除内痔。对于切除混合痔以后留下的切口，或者从内向外作部分缝合，或者完全不缝合，任其敞开，以充分引流切口[1]。
(2)国人在采用此方法时有所改良，并在内痔区注射硬化剂或坏死剂[2]。
(3)笔者使用结扎切除术后，感觉此术式尚存不足之处，这就是：①此术式限制作3个以上切口，因此对病情极重的环状混合痔处理起来颇感棘手；②此术式的切口只能作在肛门两侧，应对发生于前后正中位置上的混合痔或皮赘，倍觉困难。倘若把切口作在正中线上，排便时中线受力最大，会影响愈合，久之形成肛裂。基于上述原因，过去在采用结扎切除术时，常常因回避作肛门正中切口，而任由皮赘残留。如此不仅会造成肛门不光洁，使肛门不易拭净，影响个人卫生，引起肛门瘙痒，进而导致皮炎、湿疹等并发症。有的患者甚至反映术后状况反而不如手术以前。
(4)笔者设计的重叠式滑动皮瓣，最初专门用于处理前后正中位上的混合痔或皮赘。据有随访的76例资料分析，收到了根除痔核、皮赘和肛门整形的双重效果，疗效满意。由于该皮瓣术与专门治疗肛门狭窄的Ｙ-Ｖ成形术异曲同工，故无肛门狭窄之虞。本术式的关键点是：皮瓣允许稍带少许皮下组织以使其不至于太过菲薄，但痔组织必须清除彻底；要尽量减少括约肌损伤；皮瓣要紧贴内括约肌；术毕两侧的切口要充分引流。
(5)将本术式与结扎切除术、内括约肌部分切断术等多种手术方式组合，运用于治疗全周性肛门皮赘及环状混合痔，也取得了满意效果。
(6)本手术采用的“△”形皮瓣，其顶端在与黏膜侧作重叠式缝合后3～5 d，皮瓣黏膜结合部随即发生自融，缝线松脱，两断端亦随之稍稍回缩。于是在皮瓣顶端形成一个“∧”形或“?”形裂口，其位置在齿线稍上处，该裂口与手术切口一道同步愈合，甚至还略早于切口愈合。
【】
1Morgan CN.Hemorrhoids and their surgical treatment.A discription of St.Mark's Hospital operation for haemorrhoids. Surg.clin. North Am,1955,35:1457?1464,
2李雨农主编.中华肛肠病学.重庆:技术文献出版社重庆分社,1990.7.
