PPH加消痔灵注射治疗重度痔疗效观察

【关键词】  PPH加消痔灵 注射

    自1998年 PPH手术（痔上黏膜环形切除钉合术）问世以来，以其独特的疗效很快在世界范围内被肛肠外科广泛应用。2000年传入我国，现已成为大中肛肠科治疗重度痔的常用术式。 但是在几年的临床实践中逐渐发现PPH亦存在诸多缺陷，有报道PPH改良术式可弥补其缺陷。我院2003年1月至2007年6月采用PPH加消痔灵注射和单纯采用PPH治疗重度痔各26例,效果满意,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料：A组（治疗组） 26例,采用PPH加消痔灵注射。男11例，女15例；年龄18～73岁，平均36.6岁。病程3～28年，平均6.4年（不足一年按一年计）。其中环状混合痔9例，嵌顿痔11例，Ⅲ度混合痔14例，Ⅳ度混合痔12例。合并直肠黏膜内脱垂22例，肛裂2例，肛门狭窄4例，耻骨直肠肌综合征1例，直肠息肉1例。B组（对照组）26例，单纯采用PPH术。男9例，女17例。年龄20～69岁，平均34.8岁。病程2～30年，平均8.6年。其中环状混合痔8例，嵌顿痔9例，Ⅲ度混合痔16例，Ⅳ度混合痔10例。合并直肠黏膜内脱垂15例，肛裂4例，肛门狭窄3例，直肠前突1例。

    1.2  治疗方法：术前1 d一次口服20％甘露醇250 mL稀释液，同时服用甲硝唑0.4、吡哌酸0.5，术日晨禁食并清洁灌肠。常规消毒，利多卡因骶管麻醉。①合并肛裂肛管狭窄者先行侧切扩肛，于9点肛缘外约1 cm做一1 cm放射状切口，用弯止血钳将内括约肌下缘约1 cm部分及外括约肌明显缩窄带挑出用电钳钳夹切断。手指扩肛以肛管可容纳3～4指为度。②PPH器械采用常州新能源吻合器总厂生产可重复使用的ф33直管型肛痔吻合器。常规置入并固定肛门扩张器，以扩张器上缘平齿线为度。用透明缝扎器分别于3、9为起始点顺时针方向行双荷包缝合，两道荷包缝线位置分别选在齿状线上4 cm、3 cm处，每道荷包缝线应保持在同一水平，自出针点原位进针，共6～7针。取出缝扎器将抵钉座置入荷包缝线以上，分别收紧两道缝线并系于抵钉座中心杆上打结，松紧以能滑动为度。吻合器身与抵钉座对接，用钩线器自吻合器侧孔将缝先引出，向手柄方向适度牵引缝线，使黏膜进入吻合器仓。此时女性患者应指检阴道以防直肠阴道隔牵入吻合器仓被切掉。顺时针方向旋紧吻合器旋钮，达标志刻度后击发，并保持1 min。退出吻合器检查吻合口有无活动性尤其是搏动出血，如有可用2?0可吸收缝线“8”字缝扎。如有渗血可用肾上素消痔灵液于吻合口1 cm以上黏膜下注射。③消痔灵注射：用12 cm直肠镜1∶1消痔灵1％利多卡因注射液，于3.7.11点或选痔核较突出处3～4点自直肠上端至吻合口以上1 cm黏膜下注射3～4条药柱，以充盈为度。每柱注射约10 mL。而后行骨盆直肠间隙和直肠后间隙注射，每间隙注射量约10 mL。注射完毕用食指按摩注射部位，使注射处组织均匀着药，以防黏膜坏死溃疡。④修整肛缘外皮赘，对于不能充分上提的外痔皮赘给以适当修剪以平整为度。对嵌顿痔有血栓形成者应一并彻底剥离血栓。

    2  结  果

    2.1  判断标准及方法：痊愈：便血、脱出、疼痛消失；好转：治疗后症状明显改善，检查痔体明显缩小；无效：症状体征与治疗前无变化。远期疗效标准：治疗后2～3年检查原手术部位未见复发，为远期治愈。术后反应观察标准：疼痛：Ⅰ度肛门轻度疼痛不必处理。Ⅱ度肛门疼痛无明显痛苦表情，服一般止痛药可缓解。Ⅲ度肛门疼痛较重有痛苦表情，需服哌替啶类药方能止痛。水肿：Ⅰ度：局部轻度水肿不影响活动；Ⅱ局部明显水肿活动受阻。出血；Ⅰ度便后手纸带血或粪便少量带血；Ⅱ度：大便时排除较多血液和血块经一般处理可止血；Ⅲ度：除上述症状出现失血性休克需特殊处理。

    2.2  结果：结果见表1、2、3。两组手术经过顺利，无麻醉意外、大出血及心血管并发症。随访时间0.5～4年，随访率达100％。A组手术时间明显较B组为长，住院时间与B组相似。术中小腹不适、术后排尿困难、疼痛、肛门水肿、吻合口狭窄两组相似无统计学差异。两组近远期疗效A组明显优于B组，有统计学差异。表1  住院、手术时间比较表3  两组疗效比较

    3  讨  论

    PPH手术的问世，无疑在重度痔的手术治疗领域，开辟了一片新的天地，提供了一种新的手段，具有里程碑意义。其方便快捷、痛苦小、恢复快、短期疗效肯定，得到临床医生的广泛接受。因临床应用时间的限制，其远期疗效还有待时间检验。随着临床应用时间的延长临床医生不仅仅沉浸在PPH给人们带来成功的喜悦之中，而且还理性的认识到PPH本身存在的缺陷问题。有文献报道PPH与传统手术相比其并发症和远期疗效并不具优越性，术后尿潴留发生率较传统手术明显提高且有更高的复发率[1,4]。临床实践证明，PPH有着较传统手术不可回避的劣势，譬如：术中术后出血、尿潴留、吻合口狭窄、尤其是远期疗效差。如何扬长避短充分挖掘PPH内在优势，减少并发症，提高其远期疗效是临床医生今后一个时期面临的新问题。实践中也发现，PPH与传统疗法有机结合将会明显降低其并发症提高远期疗效。几年来笔者尝试用PPH加消痔灵注射治疗重度痔取得了满意的疗效。

    3.1  PPH重度痔的缺陷：病史较长的Ⅲ、Ⅳ脱垂性混合痔大多伴有直肠黏膜内脱垂，其黏膜向下滑移起自直肠上端甚至达乙状结肠，其高度超过10 cm。而PPH缩短黏膜的作用长度即使是双PPH也在6 cm以下[2]，所以对合并直肠黏膜内脱垂的重度痔悬吊固脱作用不确切，一次手术不能完全解决吻合口以上的黏膜松弛滑移，不能完全治愈伴有直肠黏膜脱垂的重度痔[3]。PPH的目的不是针对痔核（肛垫）本身，而是将肛垫以上的黏膜及下层切除，把肛垫（痔核）向上牵拉回原来的位置，痔的上端仅仅靠吻合口与肌层产生的粘连固定在直肠的肌层，其粘连固定作用是极其有限的。PPH术后吻合口以上的黏膜松弛滑移仍然存在，排便费力费时仍不能有效解除，痔的下脱滑移复发将难以避免。本文B组3例手术后仍然存在排便困难，直肠镜检发现直肠中上段仍然存在不同程度的黏膜脱垂，24个月后随访7例排便困难，检查见黏膜不同程度松弛痔核不同程度的脱出这和以往的报道是相吻合的[2]。

    3.2  消痔灵注射可弥补PPH治疗的缺陷：①消痔灵注入黏膜下组织，可产生无菌性炎症纤维化，使黏膜和黏膜下组织粘连固定，解决了吻合口以上大范围的PPH不能涉及的松弛黏膜与肌层的滑脱问题。同时使PPH上提的肛垫牢牢固定在正常的解剖位置，不易再次滑脱，取代了Trietze肌的作用，有效防止了痔的复发。直肠周围三间隙的消痔灵注射使直肠与周围组织之间产生无菌性炎症纤维化，在直肠两侧和骶前起到粘连、固定、悬吊直肠的作用，防止直肠的总体下脱，进一步增强了直肠的固脱效果。②预防术后出血：消痔灵属硬化剂注射后可使黏膜下和痔的血管硬化萎缩闭塞血流减少，可预防术后出血。本文A组加消痔灵注射病例24个月后随访仅有1例肛缘轻度突出但无1例出现便血，B组因未加消痔灵注射7例轻度脱出即有5例便血。

    3.3  PPH疗法与消痔灵注射疗法可优势互补明显提高治疗效果。PPH可立即祛除直肠下段松弛的黏膜，弥补了消痔灵注射的这一缺陷，很快恢复直肠下段正常的解剖结构。消痔灵注射可使直肠中上段黏膜与肌层粘连固定，直肠与周围组织的粘连固定，弥补了PPH在此的缺陷，大大加强了黏膜和肛垫的固定悬吊作用，有效解决了黏膜的再脱垂和痔的复发问题。用特制的12 cm直肠镜，消痔灵注射高度可达直肠上端肛缘上13～14 cm，使直肠全段黏膜均与基底产生粘连固定，进一步提高了消痔灵的注射效果。

    3.4  注意事项：①注意合并病的治疗：合并肛裂先给以侧切扩肛，耻骨直肠肌综合征先给以后位耻骨直肠肌部分切断，合并嵌顿痔应给以血栓剥离，直肠息肉先给以电灼。合并病应一并处理，否则将影响痔的治疗效果。②荷包缝线的高度应选在齿线上4 cm,3 cm，不合并直肠黏膜内脱垂者其高度可适当下移0.5～1 cm，③女性患者在吻合器击发前，应常规指检阴道，以防直肠阴道隔被牵入吻合器切除造成直肠阴道瘘。④消痔灵注射：应采用12 cm特制直肠镜，注射高度尽量达直肠上端，最大限度发挥硬化剂的粘连固定作用。⑤局部用药：太宁栓及敏感抗生素片用马应龙麝香痔疮膏润滑后肛注， 避免长时间全身应用抗生素。⑥用自动温控中药熏洗机熏洗，在止痛、水肿消退、舒适度等方面均优于传统坐浴，应予 提倡。⑦对痔块上提不满意及肛缘外皮赘给以剥扎及适当修剪。⑧10 d后下坠感明显者，应及时行肛门指检和镜检发现残留钛钉应立即拔除。⑨伤口愈合后应加强全身锻炼并在医生的指导下进行提肛肌及括约肌功能训练。平素养成多食蔬菜水果定时排便的好习惯。

    PPH加消痔灵注射治疗重度痔有效避免了单用PPH和消痔灵注射疗法的缺陷，明显提高了的近远期治疗效果，且简便易行，应用国产重复使用器械价格低廉，有推广使用价值。

【文献】
  1 杨柏林，邵万金，钱海华,等.吻合器痔上黏膜钉合术治疗环状脱垂痔70例.肛肠病杂志，2006，11：9?11.

2 张胜本，张平安.直肠黏膜内脱垂与脱垂性痔.中国肛肠病杂志，2006，7：55?57.

3 姚庆礼，钟芸诗，许剑民,等.吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策.中国实用外科杂志，2006，3：224.

4 傅传刚.痔手术治疗术式演变.中国实用外科杂志，2001，21（11）：686.