腹腔镜胆囊切除术中腹腔引流管的应用体会

            作者：严立俊　汤利民　张赟　张棉成　王益强

【摘要】  　　目的：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)中腹腔引流管的临床应用经验。方法：回顾分析2001年1月至2006年6月1 650 例LC患者的临床资料。结果：1 650例中1 487例（90.1%）术中未放置腹腔引流管，恢复顺利，放置腹腔引流管的163例中159 例（97.5%）引流管无明显液体引出，或仅有少量腹腔冲洗液，术后24～48h拔除，康复好， 4例患者术后发生胆漏。结论：应严格掌握放置腹腔引流管的指征，多数LC术中不放置腹腔引流管是合理可行的，更有利于患者的康复。

【关键词】  胆囊切除术　腹腔镜　腹腔引流管

　　The experience of placing peritoneal cavity drainage tube in laparoscopic cholecystectomy
   
　　【Abstract】Ｏbjective:To summarize the clinical experience of placing peritoneal cavity drainage tube in laparoscopic cholecystectomy(LC) .Methods:The clinical data of 1 650 cases patients underwent LC from Jan.2001 to Jun.2006 were analyzed retrospectively.Results:One thousand four hundred and eighty?seven patients(90.1%)without peritoneal cavity drainage tube were successfully recovered.Peritoneal cavity drainage tube were placed in 163 cases，in 159 cases of them there's no fluid or only a little rinse solution.The drainage tubes were drawn off 24?48h postoperation and the patients recovered well.Biliary leakage occurred in 4 cases.Conclusions:It isn' t necessary to place peritoneal cavity drainage tube for most patients in LC,and the indications of placing peritoneal cavity drainage tube should be strictly selected.
   
　　【Key words】Cholecystectomy,laparoscopic；Peritoneal cavity drainage tube

    因腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）患者创伤小、痛苦少、术后康复快而成为胆囊良性疾患的首选方法［1］,临床上广泛应用，腹腔引流术是应用最广且争议最多的外科技术之一［ 2］。现就LC中如何合理应用引流管作一简要探讨。

　　1  资料与方法

    2001年1月～2005年6月我院收治LC患者1 650例。男628例，女 1 022例，18～75岁，平均37岁。其中慢性胆囊炎伴胆囊结石1 426例，胆囊息肉31例，急性胆囊炎伴胆囊结石193 例，均行常规四孔法LC，视术中具体情况与手术操作满意度放置腹腔引流管，共有163例放置了腹腔引流管。引流管为单腔硅胶管，置于小网膜孔，自腋前线戳孔处引出固定，接引流袋。

　　2  结  果

    1 650例中1 487例（90.1%）未放置腹腔引流管，恢复顺利。放置腹腔引流管的163例中159例（97.5%）术后引流管无明显液体引出，或仅有 10～20ml淡血性液体，多为腹腔冲洗液， 24～48h后拔除，患者恢复良好，4例术后胆漏，其中3例术后 24h内腹腔引流出胆汁200～400ml，4～5d后无胆汁引出，5～7d后拔除。 1例胆漏术后48h无明显液体引出而拔除引流管，7d后出现胆汁性腹膜炎，经腹腔镜探查证实为胆总管壁被电凝钩烧灼致坏死穿孔，再次手术治愈［3］。

　　3  讨  论

    主张术中常规放置腹腔引流者认为［4］,胆囊切除术后术野至少有30～50ml渗出液积于肝下，易导致感染甚至形成脓肿。放置腹腔引流管可及时发现胆漏或腹腔内出血。一旦发生胆漏，腹腔引流有助于使漏出胆汁局限化，可避免发生胆汁性腹膜炎；而且，多数胆漏患者经过引流可得到治愈。有的认为胆囊切除术后肝下积液大多无临床意义，可很快被腹膜吸收，不致发生膈下感染，少量脓液也可被吸收，放置腹腔引流管并不能减少腹腔和切口的感染几率［5］。术后胆漏及腹腔出血多系术中操作失误所致，术中严谨操作、仔细解剖，结束手术时认真检查术野，不能依赖引流。 Monson［6］甚至认为，胆囊切除术中放置腹腔引流管有害无益，应废弃。巴明臣等［7］报道，6 500例LC中5 673例（87.3％）未放置腹腔引流管,均恢复顺利；本组1 650例中 1 487例（90.1％）未放置引流管，术后恢复顺利，无相关并发症发生。本组163例中159例（97.5%），放置腹腔引流管，术后无明显液体引出或仅有 10～20ml淡血性液体，多为腹腔冲洗液，24～48h后拔除，表明大多数 LC无需腹腔引流。

　　3.１  不放置腹腔引流管更有利于患者术后的康复 

　　不放置腹腔引流管的患者术后可以早期起床活动，体温恢复正常和肠蠕动恢复的时间缩短，肠粘连、肠梗阻、肝下积液等并发症的发生率降低，缩短了术后平均住院时间，减少了住院费用［7，8］。放置腹腔引流管可使肝下积液增多，这可能是引流管作为异物刺激造成反应性渗出增多和拔引流管后形成腔隙残留，为细菌进入腹腔提供了通道，引流液还可通过腹壁组织间隙污染戳口，增加了腹腔和戳口的感染几率。此外， LC术后多无明显不适，引流管刺激引起的疼痛就成了患者的主诉，且有的患者相当严重［7］。除躯体不适外，腹腔引流管还会增加患者的心理负担［8］。

　　3.２  严格掌握放置腹腔引流管的指征 

　　LC术中放置腹腔引流管为预防性引流，指征不如性引流确切，这主要依赖于术者的经验与判断。过分依赖腹腔引流管反而会产生虚假的安全感［8］。即使放置了腹腔引流管，也不一定能杜绝胆汁性腹膜炎的发生。本组1例术后48h引流管无液体引出后拔除， 7d后出现胆汁性腹膜炎。
 
    对术中腹腔内的具体情况及手术操作不满意，此时就有了放置腹腔引流管的指征［2］。本组４例胆漏经术中放置引流管引流治愈，避免了再次手术。结合报道［5，6， 9，10］，我们认为放置腹腔引流管的指征如下：（１）术中手术野有渗血，经认真处理后仍有渗血，尤其是门脉高压或凝血功能障碍者；（２）急性胆囊炎术中污染严重；（３）术中处理不确切，怀疑术后可能发生胆漏者，具体有如下几点：①胆囊管增粗，特别是胆囊管壁水肿增厚，此时钛夹或圈套器套圈容易移位或脱落而造成胆漏；②胆囊管残端短，于镜下行缝合处理者；③术中胆管损伤行各种修补术或怀疑胆管损伤者；④胆囊大部切除者；⑤胆囊管细小，术中辨认困难导致夹闭不可靠或术中未发现明显胆囊管者；⑥胆囊床破坏者，因为迷走胆管是胆囊床浅层组织中 Luschka管，多汇入胆囊，胆囊床破坏易发生胆漏，此类胆漏可经5～7d通畅引流而自行愈合。

【文献】
  　　［１］Kane RL,Larte N,Borbas C,et al.The outcomes of elective laparoscopic and open cholecystectomy［Ｊ］.J Am Coll Surg，1995，180（２）：136?145.

　　［2］伍晓汀，周勇.腹腔引流管的正确选择和合理应用［Ｊ］.实用外科杂志， 2005，25(1)：35?36.

　　［3］汤利民，严立俊，张棉成，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆总管穿孔1例［Ｊ］.中国普通外科杂志，2006，12(5)：331.

　　［4］章勇，金正明，钱岳荣，等.胆囊切除术后引流与否的探讨［Ｊ］.中国普通外科杂志，2000， 9(2)：171? 172.

　　［５］庄永敬，吴桂荣，王晓春，等.阑尾切除术后放置腹腔引流对切口感染的影响［Ｊ］.中国普外基础与临床杂志，2002，9(3)：204?205.

　　［６］Monson JRT.Cholecystectomy is safer without drainage［Ｊ］.Surgery，1991，109（６）：740.

　　［７］巴明臣，张红卫，陈训如，等.胆囊镜胆囊切除术中放置腹腔引流管的临床意义［Ｊ］.肝胆胰外科杂志，2000，12(3)： 130? 131，136.

　　［８］赵树龙，林浩，姜波健，等.腹腔引流在胆囊切除术中的作用［Ｊ］.肝胆胰外科杂志，1999，11(1)： 20.

　　［９］罗丁，陈训如，毛静熙，等.腹腔镜胆囊切除术中特殊类型胆囊管的处理［Ｊ］.中华肝胆外科杂志，2004，10(2)：103?104.

　　［１０］林森旺，孙镇蛟，金旭文，等.胆囊管增粗在腹腔镜胆囊切除术中的处理体会［Ｊ］.中国实用外科杂志，2004，24(3)：164?166.