腹腔镜肝脾肾囊肿部分切除术的体会

【摘要】  　　目的：探讨腹腔镜肝脾肾囊肿部分切除术的临床适用性。方法：应用腹腔镜、超声刀为４８例肝脾肾囊肿患者行囊肿部分切除术，电凝烧灼及无水酒精纱布湿敷残留囊壁粘膜。结果：４８例手术全部成功，手术时间２０～９０min，无并发症发生，均于术后3d出院。１例术后２年复发，１例术后抗结核６个月。结论：腹腔镜肝脾肾囊肿部分切除术是适用、有效的微创外科手术。

【关键词】  肝囊肿　脾囊肿　肾囊肿　腹腔镜术

　　The experience of laparoscopic partial hepatic,renal and splenic cystectomy

   
　　【Abstract】Ｏbjective:To explore the clinical application of laparoscopic surgery in hepatic,renal and splenic cysts.Methods:Forty?eight hepatic,renal or splenic cystectomy were performed by laparoscopic ultrasound scalpel,electric coagulation and the residual cyst wall was smeared by anhydrous alcohol.Results:Forty?eight operations were performed successfully.The operation time ranged from 20 to 90min,the postoperative hospitalization was 3 days.The patients recoverd without complications except one patient recurred after 2 years and 1 patient fought against tuberculosis for 6 months after the operation.Conclusions:The laparoscopic partial hepatic,renal and splenic cystectomy is an applicable and effective mini?invasive operation.
   
　　【Key words】Hepatic cysts;Splenic cysts;Renal cysts;Laparoscopy

    ２００４年２月至２００７年２月我院为４８例肝脾肾囊肿患者行腹腔镜囊肿部分切除术，均取得了满意效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　４８例中男２２例，女２６例，２１～７２岁，平均４７岁，其中肝囊肿２９例，脾囊肿４例，肾囊肿１５例。术前均有临床症状，经Ｂ超及ＣＴ同时确诊。囊肿直径４～２５cm。

　　１.２  手术方法

　　１.２.１  肝囊肿、脾囊肿 

　　用三孔法，采用硬膜外麻醉，脐上穿刺造气腹，压力为１４mm Hg，置入１０mm Trocar及腹腔镜。在腹腔镜引导下，分别于剑突下偏右或偏左穿刺置入１０mm Trocar，右肋或左肋缘下穿刺置入５mm Trocar。检查囊肿后穿刺抽吸出约８０％的囊液，肝囊肿需证实囊液清亮，无胆汁，若有胆汁则中转开腹。沿囊肿壁被覆少量肝实质（约５mm厚）处，用输出功率７０％的超声刀环形切除囊壁送病检，用超声刀夹闭出血点（输出功率为１００％）。残留囊壁粘膜改用电刀电凝棒彻底烧灼，生理盐水冲洗、吸净，再用渗湿无水酒精的纱布湿敷表面１０min，再次用生理盐水冲洗、吸净，不置引流；检查无活动性出血后排出腹腔气体，缝合切口。

　　１.２.２  肾囊肿 

　　采用硬膜外麻醉，经腹膜后入路三孔法。患者取健侧卧位，垫高腰部，在髂嵴上３cm处切开皮肤１.５cm，钝性分离至腹膜后间隙，用手指向腹腔侧分离推开腹膜并扩大腔隙，置入１０mm Trocar并缝合固定，插入腹腔镜，用镜头继续钝性分离腹膜，注入ＣＯ２气体，压力为１５mm Hg，在腹腔镜引导下分别于十二肋下缘腋前线、腋后线穿刺置入１０mm、５mm Trocar，以腰大肌为标志继续分离，切开肾筋膜，在肾脂肪囊内分离显露肾脏，找到囊肿并充分显露后操作同肝囊肿手术。

　　２  结  果

    ４８例手术均获成功，手术时间２０～９０min，平均４７min，无感染、出血、胆漏、尿漏等并发症发生。术后１２h患者开始进食并下床活动，术后３d复查Ｂ超示囊肿消失无积液后出院。１例肝多发性囊肿术后２年复发，于术后３年再次用同法手术，１例脾囊肿术后病检为结核性囊肿，予以抗结核６个月。

　　３  讨  论

　　３.１ 肝囊肿是较常见的肝脏良性疾病，可单发或多发；少数囊肿囊内液有胆汁，证明与胆道沟通［１］，极少数是囊腺癌，这部分囊肿需连同局部肝脏一并切除；因此，术前应注意鉴别，术中抽液时须仔细观察囊内液体。脾囊肿分为寄生虫性及非寄生虫性两类，以前者较为常见［１］，但是，本地区以非寄生虫性常见，可能与本地区无包虫病有关，部分脾囊肿需行脾切除或囊肿完全切除术，术前需严格掌握手术指征；本组４例中２例是外伤出血型，１例是浆液性，１例是结核性囊肿，因病例少尚需进一步研究。肾囊肿是胚胎发育过程中肾小管与集合管连接不良，分泌的尿液排出受阻，肾小管形成的潴留性囊肿；术前作Ｂ超、ＣＴ及静脉肾盂造影检查，有助于全面了解肾脏囊肿及肾功能。

    治疗肝脾肾囊肿的方法有多种，对小的、无症状的囊肿不需处理，囊肿直径＞４～５cm有症状时可选择腹腔镜囊肿部分切除术。我们认为，此术式与囊肿穿刺抽液及囊肿开窗术相比治疗更彻底，能更好的保留脏器的健康组织，患者具有最佳的内环境稳定状态。黄志强院士［２］指出，理想的外科治疗应使患者具有最佳的内环境状态，最小的切口和最轻的全身反应。腹腔镜肝脾肾囊肿部分切除术是适合此原则的。

　　３.２  现阶段腹腔镜微创外科治疗肝脾肾囊肿主要是囊肿开窗去顶术。超声刀的临床应用进一步完善了腹腔镜技术，它对周围组织损伤小，３mm以下血管能可靠止血，消除了电刀产生烟雾对图像的影响，因此，能够切除更多的囊肿壁；再对残留囊肿壁作电刀电凝棒烧灼及无水酒精纱布湿敷，基本能将囊肿完全切除，因此，本组４８例手术均未放置引流管，完全顺利康复。腹腔镜肾囊肿部分切除术，选择经腹膜后径路；我们体会，此入路避开了肾动静脉，符合泌尿外科手术的习惯，对腹腔脏器干扰小，避免了因建立气腹形成的腹腔间隔综合征对机体内环境的严重影响［３］，本组１５例肾囊肿病例术中血气分析正常及术后无呕吐可以说明这一点，但是，病例少尚需进一步观察。
   
　　总之，腹腔镜肝脾肾囊肿部分切除术是适用、有效的微创外科手术，具有患者切口小，疼痛轻，出血少，操作精细，对机体干扰小，术后全身反应轻，康复快等优点，手术切除基本彻底，因病例少可进一步推广并观察评价。

【】
  　　［１］迟彦邦.实用肝胆外科［Ｍ］.石家庄：河北技术出版社，１９９６：１５０，７１１.

　　［２］黄志强.黄志强胆道外科［Ｍ］.济南：山东科学技术出版社，１９９９：４２１?４２３.

　　［３］姜洪池，陆朝阳.关于微创手术入路与整体损伤比的思考［J］.实用外科杂志，２００５，２５（６）：３２３?325.