腹膜后腹腔镜肾癌根治术的体会
作者：周全 李康 卢洪凯 刘鲁东 臧运江 王沈阳 张明荣
【摘要】 目的：后腹腔镜肾癌根治性切除术的经验。方法：回顾分析行后腹腔镜肾癌根治性切除术58例的临床资料。结果：58例腹腔镜肾癌根治手术均获成功,手术时间50～185min,平均120min。术中出血量50～400ml,平均150ml。随访0.5～5年,均无复发,穿刺孔种植转移1例。结论：后腹腔镜肾癌根治术是一种安全、有效的方法，应重视穿刺孔种植转移问题。
【关键词】 肾肿瘤 肾切除术 腹腔镜术 腹膜后
The experience of radical nephrectomy with retroperitoneal laparoscopy for renal carcinoma
【Abstract】Ｏbjective:To summarize the experience of retroperitoneal laparoscopic renal carcinoma raidical correction.Methods:The clinical data of 58 cases by retroperitoneal laparoscopic renal radical correction were analyzed retrospectively.Results:All cases were performed successfully by retroperitoneal laparoscopic procedure.Operative time ranged from 50 to 185min(mean 120min).The blood loss was 50?400ml(mean 150ml).No recurrence occured during the follow?up of half to five years.Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is a safe,effective and efficient surgical procedure.
【Key words】Kidney neoplasms; Nephrectomy;Laparoscopy;Retroperitoneal
2000年12月至2006年８月我院为５８例患者施行后腹腔镜肾癌根治性切除术,效果良好,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组肾癌患者58例中男26例,女15例;32～65岁,平均52岁。其中左侧31例,右侧27例；36例有不同程度的无痛性全程肉眼血尿,12例腰痛，10例于体检时B超检查发现。本组患者均做Ｂ超、IVU、CT和(或)MRI检查,发现肾占位病变，影像学检查均未发现局部淋巴结转移和其他远处转移。肿瘤2.3cm×2.5cm～4.1cm×4.8cm大。术后病理为肾透明细胞癌46例,颗粒细胞癌7例,错构瘤出血5例。
1.2 手术方法
气管内插管全身麻醉,取健侧卧位。于髂棘上2cm作第１穿刺孔(A点)切开皮肤约2cm,放置Trocar,充入CO2, 然后用镜鞘分离腹膜后间隙建立足够的操作空间，将腹膜尽量前推。第２穿刺点（B点）取腋后线肋缘下2cm处 ，第３穿刺点（C点）取腋前线肋缘下2cm处，两套管置入相应的操作器械,推开腹膜外脂肪组织,可显露后腹膜返折及与肾周筋膜的界限,先将肾周筋膜连同肾上腺从腰大肌表面分离,上至膈下,下到肾下极,此时可观察到肾动脉搏动。向腹侧牵开肾脏显露肾蒂，分别剥离肾蒂周围淋巴管,用吸引器分离出肾动脉,紧靠主动脉用钛夹夹闭肾动脉,完全游离肾脏后，在肾脏下极腰大肌前找到并游离输尿管至腹主动脉分叉处,钛夹夹闭切断。向上牵拉输尿管,用钛夹夹闭切断肾静脉, 将Gerota's筋膜连同肾周脂肪、肾脏、中上段输尿管整块切除放入标本袋,经扩大的腰部切口(约5cm)取出。检查术野无出血,经髂嵴上缘的穿刺孔放置引流管,缝合关闭切口。
2 结 果
本组58例手术均获成功, 手术时间50～185min,平均120min。术中出血50～400ml,平均150ml，患者术中及术后均未输血。1例建立第３穿刺通道时损伤腹膜，术中予以修补。随访0.5～5年,均无肿瘤复发,但１例穿刺孔肿瘤种植转移。
3 讨 论
腹腔镜肾癌根治性切除术与传统手术相比具有患者创伤小、出血少、康复快等优点，是泌尿外科微创手术的方向。Portis等［1］经过长期随访研究认为，腹腔镜肾癌根治性切除术的长期疗效与传统手术相当。肾脏为腹膜后器官，腹膜后途径减少了腹腔器官损伤和感染的几率，侧卧时肾脏翻转容易，有利于游离，且为泌尿外科医师所熟悉。手术入路的选择至今仍无统一标准，选择入路取决于肿瘤的大小、标本的取出方式以及术者的经验。本组58例均经后腹膜入路，肿瘤均小于5cm，大于 5cm者则行开腹手术。Stiflman等［２］使用腹腔镜成功切除了大于１０cm的肿瘤，表明腹腔镜手术的适应证越来越广。
术中分离Gerota's筋膜时要保持其完整性，以免造成肿瘤细胞扩散。应用吸引器钝性分离时要边分离边吸引，以保持视野清晰，加快分离速度。先分离肾动脉再处理静脉，既可减少术中出血又能使肾脏体积缩小，有利于取出标本。
本组1例发生穿刺孔肿瘤转移。造成穿刺孔肿瘤转移的影响因素有两种：（１）外科操作和损伤的影响因素；（２）腹腔镜手术本身特有的影响因素。其可能的机制是：（１）手术操作、样本和器械取出等造成了直接污染；（２）切口局部因素对穿刺孔肿瘤转移的影响：穿刺孔因损伤局部炎症介质如生长因子、粘附因子等的释放以及活动性出血、切口愈合过程细胞增值旺盛等促进了穿刺孔肿瘤转移的发生；此外，切口血浆渗出以及长时间压迫致局部缺血、缺氧、酸中毒、血栓形成等也为肿瘤细胞的种植生长提供了条件；（3）气腹的影响：气腹对穿刺孔肿瘤转移的影响尚有争议；（4）免疫力下降及代谢异常对穿刺孔肿瘤转移的影响：手术创伤、麻醉及CO2影响了机体的代谢以及pH值等均会促进脱落肿瘤细胞在正常组织种植和生长。最重要的预防措施是术中严格遵守肿瘤外科的无瘤原则，针对以上影响因素，向腹腔内注入肝素或抑制肿瘤粘附酶类或改用He代替CO2，降低穿刺孔肿瘤转移的发生率。
后腹腔镜肾癌根治性切除术的主要并发症是肾血管撕裂出血、腹膜及腹腔脏器损伤。本组１例在建立第３穿刺点时腹膜损伤，术中予以修补。本组病例手术时间平均为120min，最长185min，最短50min。术中出血为50～400ml,平均150ml，与报道相当［３］。
我们认为后腹腔镜肾癌根治术是安全、有效的治疗方法，小于5cm的肿瘤可选择后腹腔镜肾癌根治性切除术；大于5cm的肿瘤应选择经腹腔入路或开放手术，腹腔镜手术应重视穿刺孔肿瘤转移问题。
【文献】
［１］Portis AJ,Yan Y,Landman J,et al.Long?term follow up after laparoscopic radical nephrectomy［Ｊ］.Ｊ Urol,2002,167（３）:1257?1262.
［２］Stifelman MD,Sosa ER,Shichman SJ.Hand?assisted radical nephrectomy for large(＞5cm)and very large(＞１０cm)renal tumors［Ｊ］.J Endouso,2000,14(suppl 1):A30.
［３］Gill IS,Schweizer D,Hobart MG,et al.Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy:the Cleveland clinic experience［Ｊ］.Ｊ Urol,２０００，163（６）:1665?1670.
