手助腹腔镜与开腹脾切除断流术的临床对比研究

       作者：张雪峰　金红旭　李瑾　蒋会勇　吴国强　宗修锟

【摘要】  　　目的：比较手助腹腔镜和开腹手术门脉高压症脾切除断流术的近期临床效果。方法：回顾分析2003年2月至2006年6月手助腹腔镜和同期开腹手术脾切除断流术各27例的临床资料。结果：腹腔镜组的平均手术时间明显长于开腹组（183min vs.163min，Ｐ＜0.0５），而术中出血量（630ml vs.1 215ml）、术中输血量（601ml vs.1 049ml）、腹腔总引流量(946ml vs.1 545ml)、排气时间(79h vs.95h)、术后住院时间(13d vs.16d)均明显减少（Ｐ＜０.０５）。术后肝功能、并发症发生率、切除脾重、住院总费用均无统计学差异（Ｐ＞０.０５）。结论：手助腹腔镜脾切除断流术的近期效果明显优于传统开腹手术，且安全、可行，具有微创的优越性。

【关键词】  腹腔镜术　脾切除术　断流术　手辅助

　　Comparative study on hand?assisted laparoscopic splenectomy and laparosplenectomy plus disconnection procedure on patients with portal hypertension   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To compare the clinical effect of hand?assisted laparoscopic splenectomy plus disconnection procedure and laparosplenectomy on patients with portal hypertension.Methods:The clinical data of 27 cases of hand?assisted laparoscopic splenectomy plus disconrection and 27 cases of open procedure from Feb.2003 to Jun.2006 was retrospectively analyzed.Results：The mean operation time was longer in the laparoscopic group than that in the open group（184min vs. 163min,Ｐ＜0.0５）.The laparoscopic group decreased significantly in blood loss （630ml vs.1215ml）,blood transfusion volume（601ml vs.1049ml）,total abdominal drainage volume(946ml vs.1545ml),mean time of bowel function recovery(79h vs.95h)and postoperative hospitalization(13d vs.16d)than the open group.There was no significance between the two groups in the liver function,incidence of complications,mean weight of excised spleen and expenses of hospitalization(Ｐ＞0.０５).Conclusions：Clinical effects of patients treated by hand?assisted laparoscopic splenectomy plus disconnection procedure are better than those treated by laparosplenectomy.It is safe and feasible in clinical practice.
   
　　【Key words】  Laparoscopy;Laparosplenectomy;Disconnection;Hand?assisted

　　手助腹腔镜手术(hand?assisted laparoscopic surgery，HALS)可降低复杂腹腔镜手术的难度和风险，并具有微创性。国内外均已有应用HALS 行门脉高压症脾切除断流术的报告［1?３］。为比较HALS脾切除断流术与传统开腹手术的临床效果，我们比较分析了2003年2月至2006年6月同期行手助腹腔镜和开腹脾切除断流术各27例的临床资料，现报道如下。

　　１  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　肝硬化门脉高压患者54例中男35例，女19例。23～73岁，平均47岁。分为腹腔镜组和开腹组各27例，临床诊断均为肝硬化门脉高压症并食道胃底静脉曲张及脾亢，术前各项临床指标基本相同。

　　1.2  手术方法

　　术前先行护肝治疗，纠正低蛋白至3.0g／L以上，消除腹水。气管插管静脉复合麻醉。腹腔镜手术方法见［４］，开腹手术采用传统的上腹部纵形或“├”形切口，先行脾切除术，后行贲门周围血管离断术，术后冲洗，放置引流，关腹。

　　1.3  观察指标 

　　手术时间、术中出血量、输血量，切除脾重，腹腔引流量，排气时间，肝功能，并发症发生率，术后住院时间及住院总费用。

　　1.4  统计学处理 

　　均数用（±s）表示，术前、术后计量资料用两样本均数比较的t检验，计数资料用χ2 检验，等级资料用非参数检验（Mann?Whitney U）。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2  结  果
    
　　54例患者手术均获成功，无围手术期死亡，术后康复出院，近期内均无上消化道出血。围手术期各项观察指标及统计结果见表１。  表１  ＨＡＬＳ组与开腹组临床指标比较（略）

　　3  讨  论

    1991年腹腔镜脾切除术成功用于临床，主要用于原发性血小板减少性紫癜、自身免疫性贫血、Hodgkin淋巴瘤等血液系统疾病，具有创伤小、出血少、术后康复快等优点［1］。由于门静脉高压时脾脏显著增大，脾组织脆弱，血运丰富，术中很难抓持和牵引，并且胃周血管迂曲扩张。所以腹腔镜下行脾切除断流术极易导致灾难性的大出血，术后门静脉栓塞的并发症发生率较高［５］，且手术具有极大的风险和困难。临床报道较少。随着HALS技术的出现，术者可以借助手的触觉分离组织、牵引以及控制出血，结合超声刀和LigaSure的应用，极大的降低了此类手术的风险和难度。

    腹腔镜下脾切除断流术成功的关键是防止术中大出血，而脾脏大小不是主要因素。术中最危险的操作是脾上极和脾门的处理。脾上极与胃短血管紧贴，术中极易撕破导致出血，预防的方法是用左手牵开胃壁，充分显露后用LigaSure或钛夹夹闭后离断。由于血管扩张明显，尤其是脾静脉壁薄、迂曲、压力高，稍有不慎，即可引致大出血，导致手术失败甚至危及患者生命，因此，术中处理脾动静脉须十分小心谨慎。我们的体会是，一定要在左手控制脾蒂后再处理。如有可能应先在镜下或经手助切口于胰腺上缘处结扎脾动脉，然后分离脾蒂血管，如为脾蒂主干可用直线切割缝合器离断。如能分离脾蒂的二级血管，可在近端置放钛夹后远端用LigaSure 离断或直接用LigaSure离断。若能经辅助切口处理脾蒂，则更为安全。在行腹腔镜脾切除术时，应强调的是手助的重要性及随时做好中转开腹的准备。本组2例脾上极出血，虽止血成功，但失血较多，分别为2 200ml和1 800ml。断流方法本组则采用腔镜下或腔镜和直视下相结合的方法。

    本组27例的结果与传统手术相比，腹腔镜组可明显减少术中失血量和输血量，术后的总引流量、排气时间、住院时间均明显减少。对肝功能的影响及术后并发症两组没有明显的差异，与报告类似［４,6］。应用HALS 技术行脾切除断流术是安全、可行的，且具有微创优势。本组手术时间明显比开腹长（183min vs.163min），主要与开展初期手术操作和配合不熟练有关，后期随着技术水平的提高，手术时间不比开腹手术时间长或相当。Yamamoto等［７］行HALS的手术时间为132～290min,与本组相当。

　　尽管腹腔镜脾切除术已成为择期脾脏切除的一种选择术式，然而，对脾重＞1 000g的病例施行此术式有较高的中转率及并发症发生率，Boddy等［８］对比腹腔镜脾切除与开腹手术，认为开腹手术可减少手术时间及术中出血量，而并发症无增加。在我们施行的HALS术中，12例脾重＞1 000g,无一例中转手术，术中出血量及术后并发症均未增加。

    由于腹腔镜手术创伤轻，有助于肝硬化患者肝功能的恢复，可明显减少术后护肝等的时间。患者生理功能快速恢复，节省了治疗费用。尽管术中使用了昂贵的一次性手术器械费用，但二者相比总的住院费用无统计学差异。

    本组结果初步显示，HALS技术行脾切除断流术在技术上是安全、可行的。其近期效果除手术时间较长外明显优于传统的开腹手术，具有微创手术的优点和广阔的应用前景。但远期效果有待进一步观察。

【文献】
  　　［１］Brodsky JA,Brody FJ,Walsh RM,et al.Laparoscopic splenectomy［Ｊ］.Surg Endosc,2002,16（５）:851?８５4.

　　［２］张雪峰,金红旭,李瑾,等.手助腹腔镜下脾切除门奇断流术（附12例报告）［Ｊ］.消化外科,2004,3 (4):247?249.

　　［３］轩诗进,胡三元,陈波,等.手助腹腔镜技术在巨脾切除中的应用［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2005,10(2): 72?75.

　　［４］Targarona EM,Balague C,Cerdan G,et al.Hand?assisted laparoscopic splenectomy (HALS) in cases of splenomegaly:a comparison analysis with conventional laparoscopic splenectomy［Ｊ］.Surg Endosc,2002,16（３）:426?４30.

　　［５］Harris W,Marcaccio M.Incidence of portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy［Ｊ］.Can J Surg,2005,48(5):352?３５4.

　　［６］戴少华,孙权,陈斌,等.腹腔镜下脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜的临床应用研究［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2007,12(1):9?11.

　　［７］Yamamoto J,Nagai M,Smith B,et al.Hand?assisted laparoscopic splenectomy and devascularization of the upper stomach in the management of gastric varices［Ｊ］.World J Surg,2006,30（８）:1520?１５２5.

　　［８］Boddy AP,Mahon D,Rhodes M.Does open surgery continue to have a role in elective splenectomy?［Ｊ］.Surg Endosc,2006,20（７）:1094?１０９8.