内窥镜、腹腔镜联合治疗肝胆胰疾病的临床探讨
作者：秦明放 吴瑜 王庆 勾承月 邹富胜 赵宏志 杨慧琪
【摘要】 目的：探讨内窥镜、腹腔镜联合肝胆胰疾病的方法和临床疗效。方法：回顾分析1999年12月至2005年12月用内镜、腹腔镜联合治疗3 597例肝胆胰疾病的临床资料。结果：内窥镜、腹腔镜联合治疗肝硬化、门脉高压症２３例，胆道疾病２ ８４６例，胰腺疾病７２８例，均取得了较好的临床疗效，术后未出现严重并发症。结论：灵活掌握和运用内窥镜、腹腔镜联合治疗肝、胆、胰疾病是可行、有效的，能最大限度的发挥软硬镜的优势，达到理想的微创治疗效果。
【关键词】 内窥镜检查 腹腔镜检查 胆道镜 胆总管结石 胰腺炎 胆源性 胰腺肿瘤
The clinical exploration in treatment of hepato?biliary?pancreatic diseases by laparoscopy combined with endoscopy:a report of 3 597 cases
【Abstract】Ｏbjective:To explore the method and clinical effect of laparoscopy combined with endoscopy in treatment of hepato?biliary?pancreatic diseases. Methods:The clinical data of 3 597 cases of hepato?biliary?pancreatic diseases treated by laparoscopy combined with endoscopy from Dec.1999 to Dec.2005 was analyzed retrospectively.Results:The 3 597 patients were successfully treated by laparoscopy combined with endoscopy.23 cases were portal hypertension of hepatic cirrhosis,2 846 cases were bile duct diseases,728 cases were pancreatic diseases.The clinical effect was satisfied without serious complications.Conclusions:Grasping and applying the technique flexibly of treating hepato?biliary?pancreatic diseases by laparoscopy combined with endoscopy can develop the superiority of flexible and stiff endoscopy extremely,reaching the satisfactory minimally invasive effect.
【Key words】 Endoscopy;Laparoscopy;Choledochoscopy;Common bile duct calculi;Pancreatitis,biliary;Pancreatic neoplasms
近年我们在内窥镜、腹腔镜联合治疗这一思维指导下，以胆道疾病为基础，逐步扩展到肝脏和胰腺疾病，收到了较好的临床疗效。现将1999年12月至2005年12月我中心内窥镜、腹腔镜联合治疗3 597例肝、胆、胰疾病的结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
3 597例中男1 380例，女2 217例，20～83岁，平均56.5岁。肝硬化、门脉高压合并脾功能亢进23例，其中胃镜诊断食管静脉中度曲张17例，重度曲张6例;胆道疾病2 846例，其中单纯胆总管结石611例，胆囊结石合并胆管结石2 130例（包括Mirizzi综合征69例），急性梗阻性化脓性胆管炎105例;急性胆源性胰腺炎696例，单纯胆囊结石２７６例，单纯胆总管结石287例，其余133例;晚期胰腺癌32例，包括胰头癌28例，胰体癌4例。术前诊断主要依据临床症状、体征及B超、CT、MRCP、ERCP和化验结果等。
1.2 手术方法
1.2.1 内窥镜、腹腔镜联合治疗肝脏疾病
肝硬化、门脉高压、脾功能亢进２３例患者采用内镜食管曲张静脉套扎术（endoscopic varicose vein ligation，EVL）联合手助腹腔镜脾切除术（hand?assisted laparoscopic splenectomy，HLS）治疗。主要方法是在行HLS前常规施行内镜下食管曲张静脉套扎术。套扎治疗后1～2周胃镜观察曲张静脉消失或减轻后行手助腹腔镜脾切除术。
1.2.2 内窥镜、腹腔镜联合治疗胆道疾病
1.2.2.1 内窥镜、腹腔镜联合治疗肝外胆管结石
本组病例分别采用一镜、二镜、三镜方案治疗611例、1 803例和327例，治疗成功率达97.79%［１］；（1）一镜方案（十二指肠镜）适于单纯肝外胆管结石(原发性、继发性、残余性或复发性结石)，ERCP证实肝外胆管内有结石后，根据造影提示的结石大小、数量及软硬度用内窥镜取石。常用的方法有网篮取石、气囊导管取石、碎石(机械网篮碎石、液电碎石、激光碎石)后取石等；（2）二镜方案：二镜方案１（十二指肠镜联合腹腔镜），合并胆囊结石，无胆管狭窄的胆总管结石,是此方案治疗的绝对适应证。治疗分为两个阶段:先用十二指肠镜行ERCP、EST及网篮、气囊取净胆总管中的结石;如患者无手术禁忌证，内窥镜术后行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)，彻底治愈［２］；二镜方案２（腹腔镜联合胆道镜），适于内窥镜、内镜下鼻胆管引流（endoscopic nosal biliary drainage,ENBD)失败,或术中疑有肝内外残留胆管结石的患者。治疗过程：应用腹腔镜探查胆总管，同时应用多种方法取石，包括器械取石、水冲法取石、胆道镜取石、激光碎石等，再经胆道镜检查后，留置Ｔ管引流。术后2～3周经Ｔ管造影,如无结石残留，3周后拔除Ｔ管；（3）三镜方案（十二指肠镜联合腹腔镜、胆道镜）。此方案适于十二指肠镜取石失败但能完成ENBD治疗的患者［３］。其中包括部分Mirizzi综合征患者。治疗过程:（1）内窥镜治疗阶段:ERCP成功后,若确定胆管内结石经内镜取出困难，即行ENBD治疗；（2）腹腔镜治疗阶段:病情稳定1～2ｄ后，行腹腔镜胆总管探查术,术中联合胆道镜探查取石，取净结石后一期缝合胆总管。
1.2.2.2 内窥镜、腹腔镜联合治疗急性梗阻性化脓性胆管炎
本组105例均为急诊住院患者，有腹痛、寒战、发热，黄疸病史，体温平均38.4℃。入院后急诊行ENBD以解除胆道梗阻，缓解内毒素血症，待病情稳定后按上述肝外胆管结石阶梯性方案治疗。
1.2.3 内窥镜、腹腔镜联合治疗胰腺疾病
近年随着内窥镜外科的迅猛，外科治疗急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的传统观念发生了巨大变化［４］。灵活采用十二指肠镜、腹腔镜联合治疗可以取得满意疗效。晚期胰腺癌手术根治率低，外科内引流手术仍是目前主要的姑息性治疗手段。我们用内窥镜联合腹腔镜行胆肠、胃肠吻合术微创治疗晚期胰腺癌取得了较满意的疗效。手术前行内镜治疗，待黄疸减轻，肝功能改善后行手助腹腔镜胆囊或胆总管空肠吻合、胃空肠吻合术。
2 结 果
肝硬化、门脉高压症患者套扎后11例食管静脉曲张完全消失，4例静脉曲张由重度降为轻度。23例手助腹腔镜脾切除术无中转开腹及严重并发症发生。平均随访17.6个月，无消化道出血。
内窥镜、腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的治疗例数、手术时间、住院时间、并发症发生率和成功率见表１。阶梯治疗的并发症内窥镜阶段多为轻度胰腺炎和EST后出血，腹腔镜阶段的并发症主要是胆漏、切口感染等。表1 肝外胆管结石阶梯性治疗方案的例数、并发症发生率和成功率（略）
本组急性梗阻性化脓性胆管炎用内窥镜治疗的成功率达90.5%（95/105），随后进行的内窥镜、腹腔镜治疗的治愈率达95.6%（90/95）。ABP中，施行EST330例；内镜取石267例。施行ERCP、LC、LCBDE分别为411例、513例和85例，成功例数分别为409例、511例、82例。ABP总治愈率为99.7%（694/696）。
３２例晚期胰腺癌内窥镜和腹腔镜手术均获成功。腹腔镜手术平均时间为70～181min，出血量35～220ml，术后3～5d胃肠功能恢复，肝功能明显改善（见表２），住院时间9～24d。1例发生切口感染，无其他并发症发生。随访术后生存期为3～15个月。表２ 32例胰腺手术前后肝功能指标比较（略）
3 讨 论
目前，腹腔镜脾切除术在国外已成为治疗病理脾的首选术式［５］，此术式具有患者创伤小、痛苦轻、康复快等特点。但是，脾切除术后仍有曲张静脉出血的可能，我们用内窥镜下曲张静脉套扎术治疗［６］，具有操作简便，患者痛苦小，再出血率低，可重复操作等优点。我们将两种方法结合起来，脾切除术前行EVL以阻断门奇静脉间的异常返流，降低术后再出血率。然后行腹腔镜脾切除术。手助腹腔镜方式可以缩短手术时间，减少术中失血量，降低中转开腹率，增加手术安全性。两者结合后既发挥了两种微创治疗各自的优势，又避免了单一治疗的不足，明显提高了治疗效果。
十二指肠镜、胆道镜和腹腔镜均可用于治疗胆道疾病，但肝外胆管结石患者并不完全适于应用单一的腹腔镜或十二指肠镜。三镜联合微创治疗肝外胆管结石的阶梯性治疗方案是我们在长期临床实践中而成的，也是我们坚持内窥镜、腹腔镜联合应用这一思维指导下形成的。先用十二指肠镜检查、治疗，同时明确诊断，根据内镜诊治的情况，阶梯性联合应用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜３种治疗手段，优势互补，取长补短，提高了肝外胆管结石的治疗效果［７］。急性梗阻性化脓性胆管炎（auct obstructive suppurative cholangtitis,AOSC)具有起病急骤，病情危重的特点，延迟治疗或措施不当会危及患者生命。传统上多采取急诊手术治疗，但手术会给身体状况已经很差的患者进一步打击，术后恢复亦很慢。急诊情况下我们对原发病不作彻底治疗，如胆管结石引起的AOSC仅行急诊ENBD治疗，不行EST及取石治疗［4］，这能纠正内毒素血症，改善肝功能，待病情稳定后再行内镜取石，内镜治疗失败则行三镜联合胆总管探查取石术，合并胆囊结石者可同时行LC。我们遵循传统外科的原则，采用内窥镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗AOSC，使患者避免了在机体抵抗力最差时经受手术打击，患者痛苦少、康复快、并发症少，易接受。
临床实践中，我们认为，内窥镜治疗胆源性胰腺炎的优点有：（１）可以直接于镜下找到病因，明确诊断，特别是对壶腹部结石嵌顿更具有特殊的诊断、治疗价值，如发现壶腹部结石嵌顿，可立刻行电针开窗术取出结石或将结石还纳，解除胆道梗阻，效果立竿见影；（２）迅速缓解胆绞痛，防止出现重症急性胆管炎及重型胰腺炎，避免了开腹手术对已处于全身炎症反应综合征甚至多器官功能障碍状态下的患者再一次打击，为最终治愈疾病争取了时间，创造了条件；（３）内窥镜治疗操作简单，患者创伤小，安全可靠，由临床经验丰富的医师施术，并发症的发生几率小；（４）对胆囊切除术后合并乳头括约肌良性狭窄、胆道残余结石而导致的ABP，EST是最有效的治疗方法。
晚期胰腺癌主要可侵及胆管引起梗阻性黄疸，压迫十二指肠引起胃肠排空障碍。梗阻性黄疸可以引起高胆红素血症和内毒素血症，从而对机体造成致命打击，术前放置鼻胆管能减轻黄疸、缓解高胆红素血症、内毒素血症，改善肝功能。鼻胆管在随后的胆肠吻合术中可起标志性作用，防止术中发生副损伤，还可使胆道系统保持低压，预防发生胆漏，术后还可通过鼻胆管造影了解胆道情况［８］。
腹腔镜胆肠、胃空肠吻合术既符合传统外科手术原则，能解除胆道梗阻和胃肠排空障碍，又可明显减轻对患者的打击，体现微创治疗的优势，使患者保持经口进食，提高晚期肿瘤患者的生存质量。
总之，熟练联合应用内窥镜、腹腔镜，既继承传统外科手术原则，又能不断创新。内窥镜、腹腔镜的灵活、熟练应用，给我们带来更多的希望和憧憬。我们力争不断挖掘软硬镜的潜在优势，以最高的效率，最好的效果造福广大患者［７］。
【】
［１］秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究［Ｊ］.实用外科杂志，2004，24（２）：８８?89.
［２］Yi SY.Recurrence of biliary symptoms after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in patients with gallbladder stone［Ｊ］.J Gastroenterol Hepatol，2000，15(6)：661?664.
［３］秦明放，张晓东，李文，等.腹腔镜联合内镜胆总管探查术［Ｊ］.中华消化内镜杂志，2000，17（2）：71?73.
［４］吴咸中.腹部外科实践［Ｍ］.3版.天津：天津技术出版社，2004：1276.
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［７］秦明放.内镜腹腔镜联合治疗的新思维［Ｊ］.中华消化内镜杂志，2003，20(5)：293?294.
［8］秦明放，吴瑜.腹腔镜联合内镜胆肠、胃肠内引流术治疗晚期胰腺癌（附32例报告）［Ｊ］.中国实用外科杂志，2005，25(6）：344?346.
