腹腔镜与开腹结直肠癌根治术临床疗效的对比研究

【摘要】  　　目的：比较腹腔镜与开腹结直肠癌根治术的临床疗效。方法：2003年1月至2007年1月同一手术组完成腹腔镜结直肠癌根治术52例及开腹结直肠癌根治术54例，比较两组的出血量、输血例数、手术时间、吗啡用量、术后住院日和手术前后的血红蛋白,同时观察手术切除肿瘤的大小、长度、淋巴结清扫数以及随诊肿瘤的复发转移情况。结果：腹腔镜组的出血量为（152±97）ml、输血６例、术后吗啡用量（12.7±4.1）mg，术后住院日为（7.6±2.0）d，明显少于开腹组（P<0.01）；腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫数分别为（11.5±4.5）枚和（11.9±6.2）枚，直肠肿瘤远端切缘分别为（3.4±1.5）cm和（3.0±1.0）cm；局部复发率分别为3.8%和4%，远处转移率分别为3.8%和6%,死亡率分别为7.5%和10%；1年生存率分别为96.7%、95.6%，3年生存率分别为80%、82.1%，上述指标两组无统计学差异（P＞0.05）。结论：腹腔镜结直肠癌根治术可以达到与开腹结直肠癌根治术相同的根治效果,且患者创伤小、康复快。

【关键词】  结直肠肿瘤　结直肠手术　腹腔镜术

　　The comparison of clinical effect between laparoscopic and open radical operation on colorectal carcinoma   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To compare the clinical effect between laparoscopic and open radical operation of colorectal cancer.Methods:Fifty?two cases with laparoscopic operation and 54 cases with open operation during the period of Jan.2003 to Jan.2007 were compared in terms of blood loss,number of patients received transfusion,operative time, morphine used,hospitalization after operation,size of tumor,the length of samples excised,the number of lymphnodes excised,local tumor recurrence and distant metastasisrate after operation.Results:In laparoscopic group,the blood loss was (152±97)ml,six cases received transfusion,morphine used was (12.7±4.1)mg,hospitalization after operation was (7.6±2.0) day.The results were significantly lower than that of the open operation group.while no diference between two groups was observed in size of tumor,the length of samples excised,the number of lymph nodes excised,the distance between tumor and lower end of rectal cancer excised,local recurrence and distant metastasis rate after operation.Conclusions:Laparoscopic radical operation can reach the same radical effects as open radical operation in treating coloectal carcinoma.And patients underwent laparoscopy got lass damage and recovered more quickly.
   
　　【Key words】  Colorectal neoplasms;Colorectal surgery;Laparoscopy

    目前就腹腔镜手术结肠癌的彻底性、肿瘤复发率及患者生存率方面尚有争议。为此我们对我院５２例腹腔镜与５４例开腹结直肠癌手术进行了比较分析,现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　2003年1月至200７年1月,由同一组医师行根治性结直肠癌手术106例。由患者自主选择手术方式，其中腹腔镜组52例，开腹组54例，两组病例在年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期等方面具有可比性(P＞0.05)，见表1。表１  腹腔镜组和开腹组临床资料比较（略）

　　1.2  手术方法 

　　术前均行肠镜检查并取得病理确诊，行钡灌肠检查为肿瘤定位。术中严格遵循肿瘤根治原则：包括离心探查顺序，切口保护，结扎肿瘤上下肠管，尽量避免对瘤体挤压，清扫系膜血管根部淋巴结等。腹腔镜手术患者均取截石位或改良截石位，根据需要用4孔或5孔法操作。

　　1.3  观察项目 

　　分别在术前1d和术后1d晨6时取血,测外周血血红蛋白，记录手术时间、术中出血量和手术当日输血例数，记录术后吗啡用量(微量自控泵)、患者下床时间和术后住院日。手术切除标本均由同一病理医师处理（单盲法），对肿瘤大小、分期、系膜淋巴结清扫数、血管根部淋巴结清扫数、直肠肿瘤远端切缘长度等进行测量。

　　1.4  随访 

　　第１次门诊随访，在术后2～3周，包括查体、血常规、CEA、大便常规加潜血试验等。此后2～3个月复查1次。每6个月拍摄胸片１次。

　　1.5  统计学处理 

　　用SPSS12.0软件，计量资料用±s表示，样本均数检验用t检验，计数资料用χ2检验，用Kaplan?Meier法分析生存曲线，用Log?rank进行生存曲线显著性检验。

　　2  结  果

　　2.1  腹腔镜组术中出血量、术后输血例数、吗啡用量、下床时间、住院日等均优于传统手术组（P<0.01）。两组的肿瘤大小、系膜淋巴结清扫数、血管根部淋巴结清扫数、结肠及直肠标本长度、直肠肿瘤远端切缘长度等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2、表3。直肠癌术后两组各有2例发生低位肠漏，腹腔镜组发生于术后第2、3天，开腹组发生于术后第6、9天，均引流13～21d后痊愈。

　　2.２  随访

　　随访1～48个月,平均29个月，腹腔镜组均获得随访，开腹组4例失访。随访中未发现腹腔镜组切口种植，局部复发2例(3.8%)，远处转移2例(3.8%)，死亡4例（7.5%)，1年生存率96.7%,3年生存率80%；传统手术组局部复发2例(4%),远处转移3例(6%),死亡5例(10%)，1年生存率95.6%,3年生存率82.1%。用Kaplan?Meier分析生存曲线，Log?rank显著性检验，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。表3  腹腔镜组和开腹组病理资料比较(略)

　　3  讨  论

    腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术一样遵循肿瘤根治原则［１］,都需要切除足够的正常肠管、系膜组织和淋巴脂肪组织，并且在血管根部切断［２］。我们就结肠、直肠肿瘤标本的长度,以及直肠远端切缘的长度作了比较,表明两组差异无统计学意义。同时比较了两组标本系膜淋巴数和血管根部淋巴数等，也证实腹腔镜手术可以完成肿瘤的淋巴清扫。

    早期切口种植的发生率为1.4％～21%，近年为0%～0.2%［３］。因此认为，腹腔镜切口种植的直接原因是早期的手术操作不规范引起的［４］。我们在手术操作时，妥善固定套管，尽量减少其进出切口的机会，避免操作器械直接接触、挤压肿瘤，用标本袋取标本并保护好切口。本组患者随访1～48个月,平均29个月,未发现切口种植。表明只要保护好切口，术中轻柔操作，减少对肿瘤的反复直接接触，使人为因素造成的肿瘤细胞种植减少是可能的。

    复发率和生存率是评价远期疗效的标准。最近COST实验显示腹腔镜与开腹结肠癌手术复发率相同，肿瘤各分期的总生存期与无病生存期相同［４，５］。本组随访结果表明，两种术式下患者的局部复发率、远处转移率、死亡率及1年、3年生存率无统计学差异。但腹腔镜组在术中出血，术后疼痛程度、肠道功能恢复、住院日等方面都优于开腹组。腹腔镜手术创伤小，应激反应轻，有利于患者从手术打击中恢复。肠漏、感染等并发症发生率则与传统手术无统计学差异。

    腹腔镜手术的适应证与开腹手术相似，随着腹腔镜技术及器械的，手术适应证逐渐扩大［６］。当手术中出现下列情况时,应果断中转开腹：肿瘤＞6cm或向周围组织广泛浸润；粘连；肥胖；术野显露困难；术中出血难以控制；已发生或怀疑周围脏器损伤难以镜下处理等。严格掌握手术适应证和禁忌证是提高成功率、减少风险和降低并发症的前提。注意事项如下：（１）术中出血：腹腔镜术中止血比较困难，较大血管可用线型切割缝合器或丝线结扎后钛夹扎闭；出血难以控制时，就近开一小切口，在直视下止血；骶前大出血时，应毫不犹豫中转开腹；（２）肠壁破裂：手术开展初期，分离直肠远端时易损伤肠壁，采取“肛内引导法”或“阴道内引导法”可避免损伤［7］；（３）吻合口漏：由于腹腔镜手术盆底腹膜未关闭，易出现腹膜炎，应常规放置引流管持续引流。
   
　　综上所述，腹腔镜结直肠癌手术无手术疤瘢，美容效果好，患者创伤小、疼痛轻、术后胃肠道功能恢复快，住院时间短，对术后生活质量影响小，且具有与开腹手术相同的根治效果。

【】
  　　［１］郑民华.腹腔镜结肠癌根治术的原则与评价［Ｊ］.中华外科杂志,2005,43（１７）:1105?1106.

　　［２］牟一平,杨鹏,严加费,等.腹腔镜结肠癌根治术的临床疗效评估［Ｊ］.中华外科杂志,2006,44（９）:５８１?５８３.

　　［３］曹其彬,胡三元.腹腔镜和传统结肠癌根治术疗效的初步比较［Ｊ］.中华外科杂志,2007,45(7):462?463.

　　［４］The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer［Ｊ］.N Engl J Med,2004,350(20):2050?2059.

　　［５］Feliciotti F,Paganini AM,Guerrieri M,et al.Results of laparoscopic vs open resections for colon cancer in patients with a minimum follow?up of 3 years［Ｊ］.Surg Endosc,2002,16(8):1158?1161.

　　［６］Degiuli M,Mineccia M,Bertone A,et al.Outcome of laparoscopic colorectal resection［Ｊ］.Surg Endosc,2004,180(3):427?432.

　　［7］骆成玉,季晓昕,张键,等.腹腔镜直肠手术的解剖学特点及应用意义［Ｊ］.中华医学杂志，2005,85（３）:158?160.