腹腔镜结直肠癌手术的并发症及防治
【摘要】 目的：探讨腹腔镜结直肠癌手术并发症及防治原则。方法：回顾分析2004年11月至2006年10月116例腹腔镜结直肠癌手术的临床资料。结果：腹腔镜结直肠癌手术无围手术期死亡病例，中转开腹6例，中转率5.2%；术中并发症发生率9.5%（１１／１１６）；术后早期并发症发生率10.3%（１２／１１６）。结论：不断提高腹腔镜手术操作技巧，严格按照腹腔镜结直肠癌手术操作规范施术，重视关键步骤的解剖及操作程序，具备处置意外的能力，是防治腹腔镜结直肠癌并发症的关键。
【关键词】 结直肠肿瘤 腹腔镜术 并发症
The study of complications of laparoscopic colorectal cancer surgery and principle of prevention and treatment:a report of 116 cases
【Abstract】 Ｏbjective:To investigate the complications of laparoscopic colorectal cancer surgery,and the principle of prevention and treatment.Methods:The clinical data of 116 cases of laparoscopic colorectal cancer surgery from Nov.2004 to Oct.2006 was analyzed retrospectively.Results:There was no perioperative death.The conversion rate was 5.2%(6 cases). Intraoperative complications occurred in 9.5%(11 cases),postoperative complications in 10.3%(12 cases).Conclusions:Strive to promote the laparoscopic operative skills and to perform the operation based on the standards of laparoscopic colorectal cancer surgery and to pay attention to the key step and anatomy is the key of preventing and treating its complications.
【Key words】 Colorectal neoplasms;Laparoscopy;Complications
近10年来腹腔镜结直肠癌手术开展得很快，已日益被普通外科医师和患者所接受。但术中、术后发生的并发症一直困扰着腔镜外科医师，影响了此技术的应用和普及。2004年11月至2006年10月我院普外科完成了116例腹腔镜结直肠癌手术，现对发生于术中及术后，特别是术后早期的并发症作一。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2004年11月至2006年10月为１１６患者实施了腹腔镜结直肠癌手术，其中男52例，女64例；38～81岁，平均61岁；按Dukes分期，A期9例，B期61例，C期44例，D期２例。直肠癌55例（距离齿状线≤2cm的超低位直肠癌10例），乙状结肠癌32例，结肠肝曲癌７例，盲肠癌6例，升结肠癌7例，横结肠右半部癌2例，结肠脾曲癌3例，降结肠癌3例，直肠癌合并乙状结肠癌（双源癌）1例。病理类型：低分化腺癌15例，中分化腺癌79例，高分化腺癌7例，息肉恶变3例，粘液癌5例，低分化腺癌合并粘液癌3例，中分化腺癌合并粘液癌4例。
１.2 手术方法
本组病例均由我院普外科腹腔镜专业组医师完成，手术人员相对固定，均严格按照大肠癌手术的规范施术。中低位直肠癌遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）原则；对于超低位直肠癌，腹腔镜组按TME原则分离至盆腔尽可能的低点，由肛门行经内外括约肌切除，吻合或Miles术式；乙状结肠癌行根治性乙状结肠癌切除术；结肠肝曲癌、盲肠癌、升结肠癌行根治性右半结肠切除术；横结肠右半部癌行扩大的右半结肠切除术；结肠脾曲癌、降结肠癌行根治性左半结肠切除术。
2 结 果
本组无围手术期死亡病例，中转开腹6例，中转率5.2%，分别为3例结肠脾曲癌中，1例因浸润至胰腺，1例与十二指肠粘连；1例乙状结肠癌有下腹部手术史，粘连严重；1例低位直肠癌分离过程中直肠壁破裂；1例升结肠癌，因瘤体较大且与侧腹壁浸润；1例肝曲结肠癌，因术中结肠右血管的尼龙夹脱落致大出血。
术中并发症发生率为9.5%（１１／１１６）。其中直肠癌手术左输尿管损伤离断1例，发现后经辅助切口行输尿管膀胱吻合术；小肠浆膜损伤３例，均经辅助切口缝合修补；与气腹有关的皮下气肿２例，未予特殊处理；低位直肠癌分离过程中直肠壁破裂1例，中转开腹，术后彻底冲洗盆腔，并放置引流管；低位直肠癌远端切除范围不够1例，发现后重建气腹，腹腔镜下继续向远端游离并切除一部分残留直肠；乙状结肠癌、直肠癌各1例，肠管吻合后，吻合口有张力，于腹腔镜下游离脾曲结肠并自肛门放置肛管（过吻合口）；右半结肠切除术术中血管夹脱落致镜下大出血1例，迅速中转开腹直视下止血。
术后早期并发症发生率为10.3%（１２／１１６）。术后肠道功能紊乱；低位、超低位直肠癌术后排便功能、性功能障碍等并发症另作专题讨论，未计入本组。12例包括直肠癌术后24h内吻合口出血1例，经对症、止血等非手术治疗后平稳；直肠癌术后第3天吻合口漏1例，二次手术后改行结肠单腔造口；右半结肠切除术后3～4d急性肠梗阻2例，1例开腹探查，发现为内疝，予以内疝复位，并缝合关闭系膜孔，另1例经保守治疗好转；辅助切口感染5例，经清创换药后好转；低位直肠癌术后尿潴留2例，保留导尿管2～4周后恢复自主排尿；低位直肠癌术后21d发生迟发性直肠阴道漏1例，行横结肠造口术，7个月后修补直肠阴道漏，又2个月闭合还纳造口。
术后中远期并发症：本组病例均获随访，目前已知术后4个月脐疝1例，术后3个月和半年辅助切口疝2例，均行疝修补术。2例复发或转移，1例腹腔镜TME加内外括约肌间切除的超低位保肛手术，病理为低分化腺癌，Dukes分期为C期，术后16个月CT发现腹膜后淋巴结肿大，行PET检查证实为癌转移；1例腹腔镜辅助下TME手术，病理为粘液癌，Dukes分期为C期，术后15个月发现辅助切口的种植转移结节，同时CT证实腹腔内广泛转移结节。
3 讨 论
３.1 术中并发症
输尿管损伤是腹腔镜结直肠癌手术中较常见的严重并发症之一，尤其是左侧输尿管在乙状结肠癌或直肠癌手术中易损伤。我们认为其原因是，腹腔镜光学视管在接近脏器或组织后，术野局限，此时需要时刻环视大视野，对输尿管的具体走行做到“心中有数”。从右侧开始处理乙状结肠系膜，解剖层次不要过深，否则，解剖到侧腹壁时易将左输尿管连同乙状结肠系膜一并掀起，切断系膜血管时会伤及输尿管。此外，我们发现，在小骨盆入口以上左输尿管与结直肠肠壁间有一定的距离，损伤几率较小；在小骨盆入口处，左输尿管与直肠壁距离很近，于此处处理系膜时切勿误伤，超声刀或电刀的热效应也易损伤输尿管［1］。本组1例输尿管损伤，术中见直肠癌已破溃穿透形成炎性包块，将左输尿管包裹其中，分离此包块时误将输尿管损伤，发现后即借助左下腹辅助切口行输尿管膀胱吻合术。
小肠损伤也较常见，本组3例小肠浆膜损伤，均缘于小肠扩张、浆膜水肿，1例被较锐利的弯钳划伤；另2例是解除气腹后，被金属Trocar的锐缘划伤。避免小肠损伤首先要预防，尤其伴有小肠扩张、浆膜水肿时，置入器械要准确、轻柔，如遇阻力切勿硬通；暂时解除气腹时要将Trocar适当向外拔出一部分，以免在腹腔内过长造成副损伤。如一旦发生损伤应及时发现与修补，以免造成严重后果。一般情况下，小肠损伤均可通过辅助切口提出腹腔外处理。
术中较大血管损伤、出血是另一常见的并发症。清晰的解剖层次能避免多数术中大出血的发生，但对有解剖变异或由于肿瘤侵犯而变异的情况，手术医师丰富的经验和对解剖的深刻理解就成了防止意外发生的关键。医师的腹腔镜操作水平也是影响因素，一旦出现问题能否临危不乱，迅速准确采取止血措施，是其操作成熟的标志。本组1例术中大出血，是因右半结肠切除术中夹闭右结肠动脉的尼龙夹被牵拉脱落所致，由于出血较猛，我们果断中转开腹，寻及血管断端予以结扎。本组还有1例横结肠癌，肠系膜上血管根部巨大转移淋巴结将肠系膜上动脉自后向前顶起并改变了走行方向，术中曾误认为是右结肠动脉欲夹闭切断，术者凭经验先分离切除转移淋巴结，明确了解剖关系，避免了损伤。
术中还有很多意想不到的情况，应根据具体情形采取适当的补救措施。如分离过程中直肠破裂，应立即中转开腹；低位直肠癌完成切除后发现切缘紧贴肿瘤下缘，应重建气腹，继续向远端分离，切除足够长度的肠管；直肠癌切除吻合后吻合口有张力，进一步松解结肠脾曲并放置肛管（过吻合口）。
３.2 术后并发症
吻合口漏是腹腔镜大肠癌手术后的主要并发症之一，其发生率约为3.1%，主要原因是切割闭合器、吻合器使用不正确，或规格不适合［2，3］，其他因素还包括：吻合口局部的血运情况，吻合口有无张力，术后肠腔内压力等。除正确使用切割闭合器、吻合器外，对较低位的直肠癌，处理肠系膜下血管时，保留左结肠动脉有时是必要的；吻合口有张力时，游离脾曲会在一定程度上松解；手术后2～3d坚持扩肛，有助于降低闭攀性肠腔内的压力，保护吻合口。本组1例发生吻合口漏，可能与术后未坚持扩肛有关。在2007年以后的几十例直肠癌手术中我们采用放置肛管（通过吻合口）的办法，其中几例吻合口有一定张力，在没有游离脾曲的情况下，只是放置了肛管，术后没有发生吻合口漏。放置的肛管一般维持4～5d即可，其优点是：（1）可持续减低肠腔内压力，使肠内气体或液体随时排出体外，吻合口肠壁始终保持空虚状态；（2）在肠功能恢复初期，较强的肠蠕动波有时可致吻合口撕裂，肛管可以缓解，对吻合口局部还有支撑作用；（3）避免了扩肛给患者造成的痛苦。一旦发现术后吻合口漏需及时采取措施，本组发现后即刻二次手术行近端结肠单腔造口，半年后还纳。
术后吻合口出血是又一严重并发症，与吻合口漏一样，其发生的主要原因也是吻合器使用不当，术中用吻合器吻合时，将包埋钉砧的近端肠管周围尽量游离干净，尤需注意结扎肠壁上的小支血管，吻合后应在直视下或经指诊检查有无活动性出血。本组1例术后24h内出血，经输血及用止血药物、局部应用止血酶等后缓解。
穿刺孔的肿瘤种植转移曾被认为是腹腔镜结直肠癌手术的特有并发症。1993年Alexander等［4］报道了腹腔镜结直肠癌手术后穿刺孔的肿瘤转移，1994年Berends等［５］报道其发生率约为21%，2002年Ziprin等［６］了当时的27篇报道，腹腔镜结直肠癌手术总的并发症发生率约为0.71%，与传统开腹手术无异，同时发现穿刺孔的肿瘤转移不是腹腔镜手术本身的问题，而与学习曲线有关。本组1例术后15个月发现辅助切口的种植转移，病理为粘液癌，恶性度较高，同时发现腹腔内有广泛的转移癌结节。腹腔镜结直肠癌手术严格遵循无瘤操作原则是预防种植转移的关键，如避免直接钳夹、挤压瘤体；标本取出时用保护袋隔离保护切口；解除气腹时先放净腹腔内CO2再拔掉Trocar。
本组发生2例右半结肠术后肠梗阻，其中1例二次开腹证实为经系膜孔形成内疝，另1例经保守治疗后自行缓解。腹腔镜下右半结肠切除术，为防止内疝发生，应在结束手术前将吻合的回肠及横结肠关系理顺，使其贴覆于后腹壁，并要避免肠袢扭转的发生。
本组低位直肠癌行前切除术1例，术后21d发生直肠阴道漏，此患者的肿瘤位于直肠前壁与阴道壁，有轻度浸润，术中在阴道指诊指示下，用超声刀完成了自阴道后壁的剥离，术后可能由于局部炎症或吻合口小的渗漏而发生直肠阴道漏，确诊后即行横结肠造口，7个月行直肠阴道漏修补术，又2个月后行造口还纳手术。
本组有2例术后自主排尿功能障碍，可能与骨盆内脏神经受损有关，预防措施主要是注意保护骨盆内脏神经，分离侧韧带时尽量贴近直肠侧壁［7］。为预防切口疝发生，术中应缝合严密，尤其是脐部穿刺孔，腹壁较薄的患者应切实关闭腹膜。
总之，只要不断提高腹腔镜手术操作技巧，严格按照腹腔镜大肠癌手术操作规范施术，重视关键步骤的解剖及操作程序，努力提高应对意外的能力，腹腔镜结直肠癌手术是可行的，随着此手术的普及，其并发症发生率会进一步降低。
【文献】
［１］杜燕夫.腹腔镜直肠癌手术中直肠全系膜切除应注意的问题［Ｊ］.外科理论与实践，2006，11（5）：375?376.
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［3］Rose J,Schneider C,Yildirim C,et al.Complications in laparoscopic colorectal surgery:results of a multicentre trial［Ｊ］.Tech Coloproctol,2004,8(Suppl 1):s25?28.
［4］Alexander RJ,Jaques BC,Mitchell KG.Laparoscopically assisted colectomy and wound recurrence［Ｊ］.Lancet，1993,341(8839):249?250.
［５］Berends FJ,Kazemier G,Bonjer HJ,et al.Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy［Ｊ］.Lancet,1994,344(8914):58.
［６］Ziprin P,Ridgway PF,Peck DH,et al.The theories and realities of port?site metastases:a critical appraisal［Ｊ］.J Am Coll Surg,2002,195(3):395?408.
［７］顾晋，马朝来，夏家骝,等.直肠癌根治术中保留骨盆自主神经的神经解剖学基础及临床意义［Ｊ］.中华外科杂志，2000，38（2）：128?130.
