腹腔镜辅助中低位直肠癌手术治疗的体会
作者：刘佐军 杜燕夫 李敏哲
【摘要】 目的：探讨腹腔镜辅助中低位直肠癌的安全性与可行性。方法：回顾分析76例中低位直肠癌患者腹腔镜手术的临床资料。结果：73例成功施行了腹腔镜手术，保肛率84.9％（62/73)，局部复发率0.06％（5/73)，均至少保留了一侧盆腔自主神经，无严重并发症发生。结论：遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME)原则施行保留自主神经的腹腔镜手术可提高疗效及保肛率。
【关键词】 中低位直肠癌 全直肠系膜切除 保肛 腹腔镜术
The experience of laparoscope?assisted surgical treatment on mid?low rectal cancer
【Abstract】 Ｏbjective:To study the feasibility and safety of laparoscope?assisted surgical treatment on mid?low rectal cancer.Methods:The clinical data of 76 cases of laparoscope?assisted surgical treatment on mid?low rectal cancer were analyzed retrospectively.Results:Seventy?three cases were successfully performed with laparoscope?assisted operation.The anus preservation rate was 84.9%(62/73).The local recurrence rate was 0.06%(5/73).One side pelvic autonomic nerves were preserved in all cases at least.No severe complications occurred.Conclusions:Laparoscope?assisted operation that preserves plevic autonomic nerve according to the principle of total mesorectal excision(TME)can improve the effect and rate of anus preservation.
【Key words】 Mid?low rectal cancer;Total mesorectal excision;Anus preservation;Laparoscopy
尽管腹腔镜手术治疗直肠癌仍有争议，但研究及临床实践证明其治疗是安全、可行的［１］。中低位直肠癌占直肠癌的70％～80％，随着患者对术后生活质量要求的提高，保肛问题已成为临床治疗考虑的重点。通过腹腔镜的放大作用，可更加清晰的显示局部解剖，利用超声刀在盆筋膜脏壁层间的锐性分离，能更加准确的切除肿瘤及直肠系膜，腹腔镜手术在中低位直肠癌手术及提高保肛率方面有着更多的优越性。2005年3月至2007年3月我们应用腹腔镜手术治疗中低位直肠癌患者76例，现将手术方法与治疗结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
７６例中男42例，女24例。45～79岁，平均57岁。术前均行胸片、B超、结肠镜、下消化道造影、盆腔CT等检查，远处未见明显转移。术前病检报告均为恶性。肿瘤距肛缘7～10cm44例，4～7cm32例。Dukes分期为B期42例，C期34例。中、高分化腺癌52例，低分化腺癌24例，其中低分化腺癌合并粘液腺癌4例。
1.2 手术方法
76例均行全麻。气腹压力12～14mm Hg，于脐部、左、右麦氏点、右侧腹分别戳孔（4孔法）或加做左侧腹戳孔（5孔法），患者取头低脚高位，用30°腹腔镜及结直肠腔镜专用器械，超声刀游离组织血管，用腔镜及切割闭合器切断肠系膜下血管及直肠远断端（远断端距肿瘤下缘1～3cm），切除距肿瘤下缘直肠系膜至少5cm。于左侧麦氏点戳孔处横行延长3～5cm，切开进腹，塑料套保护切口，自此口提出肿瘤及近段结肠，距肿瘤上缘10～15cm切断结肠，于近端结肠内置入吻合器钉头后放入腹腔，缝合左下腹切口，于肛门内置入29～33号吻合器与近端结肠行端端吻合。Miles手术是自肛门部切口取出肿瘤，自左下腹提出近端结肠造口，术中于盆腔放置引流管自右下腹戳孔处引出，常规放置肛管并过吻合口。
２ 结 果
2.1 手术情况
本组3例因肿瘤较大且侵及一侧盆壁中转开腹。余均在腹腔镜辅助下完成手术，Dixon术62例，Miles术14例，术中出血50～200ml,术后均于48h内恢复胃肠功能，停用胃肠减压及肛管，进无渣饮食，术后除２例合并前列腺肥大于72h内拔除尿管外，均无排尿困难发生。术后5～7d拔除腹腔引流管。术后病理淋巴结清扫数平均13个。
2.2 随访
随访6～24个月，5例Dixon术者于术后4～13个月吻合口局部复发，均为C期患者，其中2例开腹行Miles手术。1例术后6个月出现肝肺转移。左下腹切口感染2例，后好转。61例患者术后行4～6个疗程化疗。无切口种植转移。
３ 讨 论
因中低位直肠癌解剖位置较深，尤其男性肥胖患者，骨盆窄小，开腹手术操作困难，易致损伤，由于腔镜的放大效果，解剖层次更加清晰，可避免损伤邻近器官、重要血管，且能更准确的保留自主神经［２］。肿瘤位于齿线上2cm的患者原则上均可行保肛手术，有人认为［３］，肿瘤位于齿线上1cm的T1～2期患者和肿瘤位于齿线上2cm的T3～4患者接受保肛手术都是符合肿瘤学安全性原则的。TME手术现已成为中低位直肠癌根治术的金标准，主要用于无远处转移的直肠中下部T1～3期直肠癌，且癌肿未侵出盆筋膜脏层者［３］。肿瘤局部复发影响保肛效果及5年生存率，这主要与肿瘤分期有关（本组5例均为C期患者），但术中肿瘤切缘及直肠系膜切除范围亦影响复发率。虽然研究表明直肠肿瘤沿肠壁向远处播散超过1cm者少于10％，但距肿瘤下缘2cm的切缘才是安全的［３］。本组1例术中下切缘不足2cm（术后病理证实直肠系膜内已有淋巴转移），致吻合口肿瘤复发，后改行Miles手术。保肛手术不仅要保留肛门括约肌，保留盆腔自主神经也同样重要。报道［４］，在根治的基础上保留自主神经，不增加局部复发率，还能更好的保留泌尿生殖功能，提高术后生活质量。本组术中至少保留了一侧的盆腔自主神经，无一例发生排尿困难。故中低位直肠癌的保肛须遵循TME原则，并尽可能保留自主神经，才能有效降低局部复发率，保证治疗效果。
虽然未完全证实CO2气腹对腹腔镜直肠癌术中腹腔转移、戳孔种植的影响，但遵守无瘤原则，控制气腹压力（＜15mm Hg），术后辅助化疗和免疫治疗，可降低其发生率［５］，本组未发现切口种植，效果满意。老年患者身体各器官功能下降，合并症多，风险大，但腹腔镜手术创伤小、疼痛轻、胃肠道功能恢复快［６］，全身炎症反应轻［７］，能较好的保留自身免疫功能［８］，在很大程度上缓解了手术对患者的影响。
腹腔镜手术是高技术、高难度、相对高成本的手术,术者不仅要具备丰富的开腹手术经验，而且要有熟练的腹腔镜操作技术，熟悉局部解剖，以避免损伤邻近脏器和血管神经。初学者需在上级医师的帮助和指导下完成手术。并发症的发生、设备条件的限制、患者对治疗费用的承受能力等都会影响此手的开展。术前完善的检查、选择合适的病例可减少中转开腹率［９］。我们认为：若肿瘤直径＞6cm，或已侵及盆壁、骶前，术前指诊已明显固定者，不适于腹腔镜手术。肿瘤位置越低操作空间越窄小，应尽量切除远端直肠壁周围的脂肪组织，以利远端闭合，可由助手用肛门指诊引导，避免损伤肠壁。处理肠系膜下血管时应先用钛夹夹闭近端，再用超声刀离断，可更加安全［１０］。近段结肠离断后应观察断缘血运情况，避免张力及过多损伤边缘血管，影响吻合口愈合。
综上所述，腹腔镜直肠癌根治术是安全、可行的，保留自主神经的TME手术则是中低位直肠癌成功保肛的关键。
【文献】
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