腹腔镜肝切除术的体会

【摘要】  　　目的：研究腹腔镜肝切除的手术操作技术。方法：分析行腹腔镜肝切除术4例患者的临床资料。结果：4例均顺利完成手术,无中转开腹。平均手术时间159min(120～280min),术中平均出血量280ml。除1例术后发生小量胆漏外,余者均未出现与手术相关的并发症。术后平均住院11d(7～25d)。结论：合理选择手术适应证、医护的良好配合是完成手术的重要条件。

【关键词】  肝切除术　腹腔镜术

　　The experience of laparoscopic hepatectomy DING Wei,LI Sen.The People's Hospital of Weifang,Weifang 261041,China
   
　　【Abstract】 Ｏbjective:To study the technique of laparoscopic hepatectomy.Methods:The clinical data of 4 cases of laparoscopic hepatectomy from May 2004 to October 2006 was analyzed retrospectively.Results:Four cases were performed successfully without conversion to open procedure.The mean operation time was 159min (120?280min) and the mean  intraoperative blood loss was 280ml.Postoperatively,bile leakage occurred in 1 case,and no complications were seen in the other 3 cases.The mean postoperative hospitalization was 11d(7?25d).Conclusions:The right indication and a well qualified surgical team are essential for the operation of laparoscopic hepatectomy.
   
　　【Key words】  Hepatectomy;Laparoscopy

    2004年5月至2006年10月我院为4例肝疾病患者施行了不同类型的腹腔镜肝切除术,现将体会报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组4例全为男性;26～78岁,平均47.1岁。肝细胞癌3例,其中2例合并明显的肝硬化,2例AFP显著升高;肝内胆管结石局灶性肝脏萎缩1例。病灶最大径10～52mm,平均31.4mm。病灶位于Ⅴ、Ⅵ段边缘2例,左外叶1例。病灶均邻近肝包膜生长。除肝内胆管结石局灶性肝脏萎缩1例行标准左外叶切除术外,余者均以肿瘤为中心行不规则的肝部分切除术。

　　1.2  手术方法 

　　Trocar的放置原则是远离病灶中心25～30cm的左或右上腹，呈弧形分布。左外叶的病灶切口选在上腹正中线或右上腹经腹直肌切口,右叶则选左上腹经腹直肌切口。肝周韧带分离靠电灼完成。肝实质离断:近肝包膜部分电灼离断,较深的部分组织用钛夹逐一夹闭较大的管道结构后切断,交替向纵深离断预切线上的肝实质,遗漏或出血明显的部位予以缝扎止血。标本常规放入标本袋,从10mm的Trocar扩大后取出。

　　2  结  果

    4例均顺利完成手术,无中转开腹;手术时间120～280min,平均159min。术中平均出血280ml,1例出血500ml，另3例术中出血均在200ml以下。４例术后ALT、AST和LDH均有一过性上升,在术后１周恢复到正常水平。除1例术后少量胆漏外,无其他并发症发生，术后平均住院11d(7～25d)。

　　３  讨  论

    肝脏手术可能是目前腹部手术中切口创伤最大的手术,腹腔镜肝脏切除术恰好能满足患者既减小切口又不影响术野显露的需求。1991年Reich等［１］最早用腹腔镜切除了位于肝脏边缘的良性肿瘤。1993年Waiand等［２］完成腹腔镜下肝脏Ⅵ段转移癌的切除。由于肝脏血运丰富,出血、气栓等并发症难以有效防治,腹腔镜肝切除术一直被看作高技术、高风险手术［３，４］,使腹腔镜肝切除术的开展受到限制,其适应证也长期局限于肝左外叶及肝下缘浅表病变。腹腔镜肝切除的难点主要集中在以下几个方面:（１）肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运非常丰富,切除时极易出血，尤其肝硬化患者,动脉血供代偿性增加,控制出血更加困难；（２）由于肝静脉直接与下腔静脉相连,肝静脉的负压加上腹腔镜手术时的气腹正压,易发生CO2气体栓塞；（３）腹腔镜下难以应用开腹切肝技术,如阻断肝门、用手灵活的压迫肝断面止血、缝合等；（４）缺乏理想的腹腔镜下切肝器械以及肝切除专用器械费用昂贵。其中出血和CO2气栓仍是最难解决的问题［５］。

　　3.1  严格选择适应证 
　　
　　通常所说的“腹腔镜区域”包括肝左外侧区域和4段(S4)～6段(S6)的尾侧［６］。主要脉管未被浸润且肿瘤直径<3cm是良好的适应证。瘤体向肝外突出且内镜下能确保切缘,肿瘤直径可扩大到5cm。肝硬化患者采用日本幕内雅敏标准决定手术方式。Gigot等［７］收集欧洲11个中心的恶性肝脏肿瘤腹腔镜肝切除术37例,认为腹腔镜切除位于左外侧叶或右叶前段的较小肿瘤是可行和安全的。随着腹腔镜器械的改进和操作技术的提高,腹腔镜肝切除的适应证逐渐扩大。解放军总的腹腔镜肝切除的适应证是:（１）病变位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳａ、Ⅴ、Ⅵ段是腹腔镜肝切除的最佳适应证,肿瘤位于半肝范围内,其中左外叶规则性切除有望成为腹腔镜肝脏切除的金标准；（２）病变以不影响第一和第二肝门的解剖为度,良性病变最好不超过15cm,恶性肿瘤不超过10cm,病变过大,操作空间小,影响暴露,且创面大,易渗血；（３）患者肝功能要求在ChildB级以上,其他脏器无严重器质性病变,剩余肝脏能满足患者的生理需要；（４）最好无肝胆疾病手术史。腹腔镜肝切除的禁忌证是:（１）病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部;（２）合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清;（３）有上腹部手术史且腹内严重粘连、严重肝硬化、门静脉高压者为相对禁忌证;（４）肝功能分级Child C级或其他重要脏器功能不全;（５）肝脏病变过大,影响第一和第二肝门的暴露与分离。

　　3.2  合理选用器械、术者之间娴熟配合是减少断肝过程中出血的重要前提  腹腔镜肝切除通常是在不阻断入肝血流情况下进行肝实质离断,对断肝过程中出血的控制要求很高。虽然有腹腔镜下肝血流阻断技术［８］，但临床上尚难推广。我们的经验是切除较薄的左外叶和紧邻肝脏边缘的肿瘤,单用电凝钩即可。范围较大、较深的肝实质离断应用大多数活体供肝切取所用的CUSA技术［9］。术者之间的娴熟配合是减少断面出血的重要因素,第一助手手持吸引器持续吸引以保证术野清晰,术者交替使用钛夹枪和剪刀,分别夹闭、切断肝内每一条主要管状结构,用此手法逐步扩大切断面可显著减少离断过程中的出血。

　　3.3  选择适当的手术入路 

　　发挥腹腔镜放大作用的优势,从不同角度显示肝门的细微结构，能较容易的解剖出肝门血管代替常规的肝门阻断,使阻碍腹腔镜肝切除的难题得以解决。肝右叶体积明显大于左肝,如不加选择的进行规则性切除,有可能使肝组织切除过多,术后肝功能衰竭。位于Ⅴ、Ⅵ段的肿瘤可行规则性切除,而Ⅶ段肿瘤行Ⅵ、Ⅶ段切除，有时使手术变得更容易。位于肝脏边缘、适合局部切除的病灶则是腹腔镜手术的最佳选择。如要开展规则性半肝切除则肝脏拉钩、术中超声、超声外科吸引器、超声刀、微波组织凝固装置、双极电凝等内镜下相应的器械是必需的。

【】
  　　［１］Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions［J］.Obstet Gynecol,1991,78（５pt2):956?958.

　　［２］Wayand W,Woisetschlager R.Laparoscopic excision of liver metastasis［J］.Chirurg,1993,64(2):195?197.

　　［3］Huscher CG,Lirici MM,Chiodini S.Laparoscopic liver resections［J］.Semin Laparosc Surg,1998,5(3):204?210.

　　［4］Lesurtel M,Cherqui D,Laurent A,et al.Laparoscopic versus open left lateral hepatic lobectomy:a case?control study［J］.J AM Coll Surg,2003,196 (2):236?242.

　　［5］黄志强.微创外科与外科微创化的总体研究［J］.微创外科杂志,2004,4(1):1?5.

　　［6］Mouiel J,Katkhouda N,Gugenheim J,et al.Possibilities of laparoscopic liver resection［J］.J Heaptobiliary Pancreat Surg,2000,7（１）:1?8.

　　［7］Gigot JF，Glineur D,Santiago?Azagra J,et al.Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors:preliminary results of a multicenter European study［J］.Ann Surg,2002,236(1):90?97.

　　［8］朱江帆，Richard N,Francesco R.肝血流出道阻断后腹腔镜肝切除术［J］.腹腔镜外科杂志,2001,6(3):129?132.

　　［9］王伟林,范上达.活体肝移植的供肝切取手术40例临床分析［J］.中华普通外科杂志,2000,15(9):521?523.