电视胸腔镜在胸部锐器伤中的应用体会

【摘要】  　　目的：电视胸腔镜在胸部锐器伤中的应用体会。方法：回顾分析2002年1月至2005年12月应用电视胸腔镜探查胸部锐器伤患者78例的临床资料。结果：诊断肺裂伤59例，肋间血管出血8例，心包填塞1例，膈肌破裂、胸腹贯通伤3例，7例探查无异常。除4例中转开胸外，余均经缝合修补及缝扎止血完成手术。手术时间33～106min，术后患者均恢复顺利，住院时间5～12d，平均6.4d，未发生并发症及死亡。结论：电视胸腔镜用于探查和胸部锐器伤的患者，操作方便，手术创伤小，痛苦轻，术后康复快，住院时间短，疤痕小，符合美容要求。

【关键词】  胸部损伤　胸腔镜术　胸外科手术

　　The experience of video thoracoscopic application in thoracic trauma 
   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To summarize the experience of applying video thoracoscopic exploration in thoracic trauma.Methods:Clinical data of 78 patients were analyzed retrospectively.Results:Lung laceration,intelcostal bascular vascular hemorrhage,pericardial filling were discovered in 59,8 and 1 case respectively;3 cases with diaphratic muscles rupture and thorax?abdomen perforating wound were found.No abnormality was found in 7 case Excepts four cases were converted to open operation,seventy four cases were performed successfully.The operation time was 33?106 minutes,hospitalization time was 5?12 days.All patients were cured,and no complications and death occurred.Conclusions:Video thoracoscopic exploration in thoracic trauma can obtain hign rate of definite diagnosis and successful treatment.
   
　　【Key words】Thoracic injuries;Thoracoscopy;Thoracic surgery

    2002年1月至2005年12月我院共收治胸外伤患者186例，其中应用电视胸腔镜探查78例，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　78例中男56例，女22例，16～60岁，平均31岁。胸部刀刺伤49例，车祸等意外伤29例。入院时检查血气胸62例，血胸16例。入院时均行胸部X线和胸部CT检查，诊断明确。

　　1.2  手术方法 

　　采用单腔气管插管全麻23例，双腔气管插管全麻56例。患者取健侧卧位，于腋中线7、8肋间作切口，置入套管及胸腔镜探查，在胸腔镜监视下，经原创口放入吸引器吸尽胸腔内血液，然后根据病情在腋前线4、5肋间或腋后线6、7肋间作切口，放入套管和器械，并可用胸科常规器械从原伤口插入操作。单腔气管插管全麻的患者在操作时要求麻醉通气量在350ml以下，必要时间歇通气。手术结束后于腋中线7、8肋间穿刺孔放置胸腔引流管。

　　２  结  果 

    探查发现肺裂伤59例，肋间血管出血8例，心包填塞1例，膈肌破裂、胸腹贯通伤3例，7例探查无异常。除4例因胸腔内出血量大、出血迅猛中转开胸外，余者均经缝合修补及缝扎止血成功完成手术。手术时间33～106min，术后胸腔引流管留置1～3d，患者术后均恢复顺利，住院时间4～8d，平均6.4d，未发生并发症及死亡。

　　３  讨  论

    1910年瑞典著名内科医生Jacubaen首次在局麻下用膀胱镜松解胸膜粘连，空洞型肺结核。２０世纪９０年代初期，电视胸腔镜（video?assisted thoracic surgery,VATS）开始用于胸内疾病的诊断及治疗，现已用于治疗胸膜疾病，如脓胸、胸膜融合术，肺间质疾病，如自发性气胸、肺转移性肿瘤切除、肺减容手术、肺叶切除、肺棘球蚴病及纵隔肿瘤切除、胸导管结扎、颈交感神经链切断、食管贲门疾病、心血管疾病等［１］。目前国内已有许多应用VATS治疗肺大泡、食管癌、食管破裂、贲门失弛及胸腺瘤切除等的报道［２?５］，并取得了很好的效果。VATS具有患者创伤小，痛苦轻，康复快，住院时间短，符合美容要求等优点。目前临床上对类似胸部锐器伤的胸外伤，是手术探查还是保守治疗有不同的见解，传统手术探查创伤大，探查阴性会给患者造成不必要的创伤，而保守治疗又要冒很大的风险。胸腔镜则有助于解决这一问题。我们从2002年起对胸部锐器伤的患者采用2孔法胸腔镜探查术，对一般的创伤如肺裂伤、胸壁出血等都能予以良好的处理。一般采用双腔气管插管，亦可用单腔气管插管静脉复合全身麻醉，但在胸腔内操作时要减小肺通气量或间歇通气，以利于手术操作。患者采用健侧卧位，腋下垫枕或将手术床摇成“折刀位”抬高患侧胸部，增宽肋间隙，以便插入套管和避免插入套管时损伤肋间血管及神经。手术区的备皮、消毒、铺巾与常规开胸手术相同，并设计好中转开胸所需的切口，以备紧急情况下中转开胸。一般用2个切口，腋中线第7、8肋间作切口放胸腔镜探查，若伤在前胸，则于腋后线6、7肋间作切口放入器械探查；若伤在后胸，则于腋前线4、5肋间作切口，放入吸引器吸出胸腔积血后，可从原创口放入器械协助探查。胸壁出血一般可电灼止血，疑有血管损伤者用缝扎法，用常规器械经原伤口缝合；若止血困难可适当延长原伤口，直视下止血。对肺破裂口，选择中弧细圆针，用持针器经原伤口放入胸腔，做重叠褥式缝合，将缝线提出胸腔外打结。探查有大血管或心脏损伤者，应立即行开放手术，以免造成严重后果。
   
　　下列情况禁用胸腔镜：（１）病情危重，出血量多，需紧急手术止血；（２）有其他合并伤可能危及到生命；（３）严重的弥漫性胸膜粘连；（４）胸腔镜探查见术野难以止血，或不能保证手术效果，应及时中转开胸。
   
　　我们的体会是，用2孔法胸腔镜手术探查和治疗胸部锐器伤患者，操作方便，患者手术创伤小，痛苦轻，术后康复快，住院时间短，疤痕小，符合美容要求，值得推广使用。

【】
  　　［１］徐天乐.胸外［Ｍ］.北京：科学出版社，2004：697?701.

　　［２］陈苏峰，单根法，钟竑，等.胸腔镜辅助治疗早期食管破裂［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22（6）：371.

　　［３］何泽锋，王建军，王家顺，等.电视胸腔镜辅助Heller手术治疗贲门失弛缓症［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22（6）：367.

　　［４］马山，于磊，张云峰.胸腔镜胸腺切除术治疗重症肌无力［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22（6）：365.

　　［５］朱成楚，陈仕林，叶中瑞，等.电视胸腔镜下食管癌切除及疗效分析［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22（6）：364.