１５００例腹腔镜胆囊切除术的分析

【摘要】  　　目的：１ ５００例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的经验。方法：回顾分析我院１９９７年３月至２００５年３月１ ５００例ＬＣ患者的临床资料。结果：１ ４７２例顺利完成LC，中转开腹２7例，术后３～７d（平均５d）出院。1 320例随访１～６年，平均３.５年，无异常发现。结论：熟悉Calot三角关系，恰当选择手术适应证，适时中转开腹是ＬＣ的安全保障。

【关键词】  胆囊切除术　腹腔镜　Calot三角　胆道损伤　出血

　　The analysis of 1 500 cases of laparoscopic cholecystectomy
 
　　【Abstract】Ｏbjective:To summarize the experience of 1 500 cases of laparoscopic cholecystectomy（ＬＣ）.Methods:The data of 1 500 cases of laparoscopic cholecystectomy from Mar.1997 to Mar.2005 were retrospectively analyzed.Results:One thousand four hundred and seventy?two cases were performed successfully.27 cases were converted to open procedure.The hospitalization was 3 to 7 days.During the follow?up of 1 320 cases for 1 to 6 years,no complications occured.Conclusions:The appropriate choice of operative indication,being familiar with the anatomic structure of Calot's triangle and conversion to open surgery if necessary is the key of the operative success.
   
　　【Key words】Cholecystectomy,laparoscopic;Calot's triangle;Biliary injury;Haemorrhage

    腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）现已成为胆囊切除的金标准，我院于１９９７年３月至２００５年３月实施了１ ５００例ＬＣ，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组１ ５００例中男４６５例，女９３５例，１４～８５岁（平均４９.５岁）。择期手术１ ３４５例，急诊１５５例。胆囊结石合并胆囊炎１ ３８５例，胆囊息肉５５例，慢性胆囊炎３５例，胆囊结石并萎缩性胆囊炎２５例，胆囊癌并胆囊结石２例，既往有腹部手术史３６例（其中上腹部７例，下腹部２９例），胆囊结石并肝硬化１５例，胆囊结石合并肝囊肿８例、合并高血压６０例、合并糖尿病４５例、合并阑尾炎７６例、合并冠心病３２例、合并卵巢囊肿８例。

　　１.２  手术方法 

　　全麻成功后，患者取仰卧位、采用常规四孔法（８５０例）及三孔法（６５０例），术中首先解剖胆囊壶腹部、胆囊三角，仔细分离出胆囊管及胆囊动脉，确定胆囊管、胆总管、肝总管三者关系后离断胆囊管及胆囊动脉。应用顺逆结合法将胆囊自胆囊床剥离。

　　２  结  果

    １ ４７２例顺利完成手术，联合阑尾切除术７６例，联合肝囊肿开窗引流术８例；联合卵巢囊肿剥除术８例；中转开腹２7例，其中Calot三角呈冰冻样粘连１８例，胆囊癌２例（术中送快速病理后中转开腹），解剖关系不清５例（术后证实为变异副肝管），术中出血２例（１例为胆囊动脉钛夹脱落、１例为胆囊静脉损伤）。放置引流管６５例，均于术后３d拔除，无一例胆道损伤，１ ３２０例随访１～６年（平均３.５年），未发现胆漏、胆道残留结石、胆道狭窄等并发症。

　　３  讨  论

    ＬＣ已成为胆囊良性疾病的“金标准”，有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，但同时也有胆道损伤、胆漏、出血、胆总管内残留结石、内脏热损伤等并发症。我国１４２ ９４６例ＬＣ调查结果（１９９８年）显示平均死亡率０.０１％，平均胆管损伤率为０.１９％，平均胆漏率０.１４％，术中大出血率０.１４％［１］，腹腔镜手术胆管损伤有其突出的特点：胆管损伤部位高并常累及左右肝管，有时伤及肝动脉，处理此种胆管损伤需要更复杂的外科技术，并会有严重的远期后果，这是今后胆道外科面临的一个新的难题［２］。术者经验不足或过分自信，解剖不清和结构异常是胆囊切除导致胆管损伤的主要原因［３］。本组病例无胆道损伤，我们认为在于：（１）先选派技术骨干去外地学习后，成立攻关小组，在开展腹腔镜手术初期请上级医院有经验的专家指导，开展４０例后我院攻关小组已熟练掌握其技术要领，独立开展手术至今；（２）注意病例的筛选，早期选择单纯胆囊结石及胆囊息肉患者，随着经验的积累，适应证逐渐放宽，操作亦由四孔法变为三孔法；（３）术中操作要规范，解剖胆囊三角要以壶腹为标志，先解剖后三角再解剖前三角，三管结构清楚后方可离断胆囊管，然后游离胆囊动脉并予钳夹离断；分离胆囊三角时尽量不用电凝及电切；（４）对急性胆囊炎或胆囊床渗出较多者适时放置腹腔引流管；（５）术中若遇解剖关系不清或分离出异常束状管道，或出血难以控制时，应及时中转开腹。本组中转开腹２7例，其中因Calot三角呈冰冻样粘连１８例，胆囊癌２例（术中送病理后中转开腹），解剖不清５例，经开腹证实为损伤副肝管，在副肝管与胆囊管交界处离断胆囊时，要防止副肝管损伤。术中操作不顺利或解剖不清时要及时中转开腹，不能盲目追求高ＬＣ成功率，而给患者造成灾难性后果［４］。

    ＬＣ术中出血是另一严重并发症，包括：胆囊动脉出血、胆囊静脉出血及胆囊床渗血。本组早期有２例术中出血而中转开腹，１例是检查胆囊床时吸引器把钳夹动脉的钛夹吸脱，致出血；另１例是肝硬化代偿期患者，分离过程中胆囊静脉出血不止而中转开腹。为避免术中大出血我们建议：（１）分离胆囊动脉不能“骨骼化”，以免血管太细、组织少而钳闭不牢，分离胆囊床时不能放过任何可疑条索状结构，注意胆囊动脉后支及迷走动脉；（２）术后检查胆囊床时吸引器不能对着钛夹吸，以免引起钛夹松动致出血或胆漏；（３）若遇出血切忌慌乱，应用吸引器吸净出血，看清出血部位用止血钳钳夹，然后上钛夹夹闭。切忌盲目电凝或钳夹，以免引起更凶猛的出血及损伤，若止血效果不佳，应及时中转开腹。

    总之我们认为重视腹腔镜外科医师培训，严格规范操作，ＬＣ术中熟悉Calot三角解剖，恰当选择手术适应证，适时中转开腹，是安全开展ＬＣ的保障。

【】
  　　［１］刘国礼.共同努力使腹腔镜手术造福于更多患者［J］.中华普通外科杂志，２００４，１９（２）：６９?70.

　　［２］赵玉沛.２００５年普通外科进展的回顾与展望［J］.实用外科杂志，２００６，２６（５）：３２1?327.

　　［３］李洪秀，李航宇，孔凡民.胆囊切除致胆管损伤５例报告［J］.中国实用外科杂志，２００５，２５（５）：２８１.

　　［４］陈训如，罗丁，毛静熙,等.腹腔镜手术的并发症与对策［Ｍ］.昆明：云南科技出版社，１９９７:１１４.