肥胖患者腹腔镜全子宫切除术44例报告
作者：王海波 周艾琳 闫西红 逯彩虹 杨淑芳 籍霞
【摘要】 目的：探讨肥胖患者行腹腔镜子宫全切术的疗效。方法：回顾分析2003年7月至2006年7月行子宫全切除术肥胖患者44例的临床资料，并与同期行开腹子宫全切除术肥胖患者44例进行比较。结果：腹腔镜组患者术中出血少，术后留置尿管时间短，进食早，排气快，下床活动早，住院时间短，与开腹组的差异有统计学意义（P＜0.001）；不增加手术时间（P＞0.05），切口愈合良好。结论：腹腔镜子宫全切除术对肥胖患者安全、有效，充分体现了微创手术的优势。
【关键词】 子宫切除术 肥胖 腹腔镜术
【Abstract】 Ｏbjective:To study clinical effect of total laparoscopic hysterectomies on obese patients.Methods:The data of 44 obese patients undergoing total laparoscopic hysterectomy from July 2003 to July 2006 were retrospectively analyzed,and was compared with 44 obese patients undergoing open total hysterectomy in the same period.Results:In contrast to open procedures,laparoscopic hysterectomy has advantages of less blood loss,rapid temperature recovery,shorter urinary canal reserved time,earlier food intake and venting time,earlier out?of?bed activity,and shorter hospitalization,which have statistical significance（P＜0.01）.Conclusions:Total laparoscopic hysterectomy is safe and effective to obese patients.It can present the superiority of minimal invasion.
【Key words】Hysterectomy;Obesity;Laparoscopy
腹腔镜手术早期，肥胖是手术禁忌证之一［1］。但行子宫切除术的肥胖患者，施行传统的开腹全子宫切除术易发生切口感染、裂开以及盆腔脓肿等并发症。我们对44例因子宫位置较高、阴道不够松弛需行子宫全切的肥胖患者施行了腹腔镜全子宫切除术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 肥胖的判定标准
采用体重指数（BMI）来确定肥胖，根据2000年WHO西太平洋地区肥胖症特别工作组提出的亚洲成人体重分级建议，BMI 18.6～22.9kg／ｍ２为正常体重，BMI23.0～24.9kg／ｍ２为超重，MBI≥25.0～29.9kg／ｍ２为Ⅰ度肥胖，BMI≥30.0kg／ｍ２为Ⅱ度肥胖［2］。我们以BMI≥25.0kg／ｍ２作为判定肥胖的标准。
1.2 临床资料
自2003年7月至2006年7月在我院行子宫全切的肥胖患者88例，其中行腹腔镜全子宫切除术44例，39～59岁，平均（46±5.68）岁；行开腹手术44例，38～56岁，平均（47±6.21）岁；两组年龄、肥胖程度〔分别是（27.6±3.42）kg/m2和（26.3±3.64）kg/m2〕、子宫大小〔分别为如孕（8.5±2.3）周和（8.1±2.8）周〕，无显著性差异（P＞0.05）。
1.3 手术方法
腹腔镜手术采用硬膜外加静脉麻醉。麻醉成功后患者取膀胱截石头低足高位，气腹针在脐孔或脐孔上方穿刺注入CO2气体，建立气腹，气腹压力维持在12～14mm Hg，用10mm套管针穿刺置入腹腔镜，于左侧腹部各置入第2、3套管，于右侧腹部置入第4个套管，各套管的放置点均偏向上腹部。置入手术器械，探查盆腔，有盆腔粘连影响手术操作时，先分解粘连；经阴道置入子宫操纵器摆动子宫；应用超声刀依次切断一侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，需切除附件者，切断骨盆漏斗韧带，分离阔韧带前后叶至子宫骶韧带水平，同法处理对侧。如遇出血，用双极电凝钳夹持出血部位止血，或用超声刀头宽面紧贴出血部位止血；应用超声刀锐面剪开子宫膀胱返折处腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平以下；分离宫旁组织，辨清输尿管走行后，用血管钳分离出子宫动脉，先用双极电凝钳凝固子宫动静脉，再用超声刀于内侧切断，同法处理对侧；子宫操纵杆上推子宫，暴露主韧带和骶韧带，用超声刀贴近宫颈依次切断子宫主韧带及骶韧带；经阴道填塞纱布顶起穹窿，于侧穹窿或后穹窿处用超声刀切开阴道壁，沿宫颈环形切下子宫；子宫小者经阴道直接取出，经阴道取出困难时用子宫粉碎器，经扩大的左下腹辅助穿刺孔协助取出；用1号可吸收线经阴道连续锁扣式缝合关闭阴道残端；生理盐水冲洗盆腔、吸净，检查创面无渗血后放气，取出套管及器械，皮下缝合切口，结束手术。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件行t检验。
2 结 果
2.1 手术情况比较
腹腔镜组的手术时间稍长于开腹组，差异没有统计学意义，出血量则明显少于开腹组，导尿、进食、排气、下床活动以及住院时间等均明显短于开腹组。见表1。表1 腹腔镜组与开腹手术组手术情况比较（略）
2.2 并发症情况
腹腔镜组术中肠系膜损伤2例，系术中推移肠管时损伤，未影响手术操作。开腹组无术中并发症发生。腹腔镜组切口均甲级愈合，无术后并发症发生。开腹组3例切口感染，1例经换药10d愈合，1例22d愈合，1例彻底清创换药1周，至肉芽组织新鲜后行II期缝合，术后7d拆线，切口愈合好，开腹组术后发生下肢静脉血栓1例，经溶栓痊愈。
3 讨 论
通过44例肥胖患者腹腔镜子宫全切术，我们认为肥胖患者行腹腔镜子宫全切除术时应注意：（１）术前准备一定要充分，术前行心电图检查，以评估心血管系统功能；行肺功能检查，以评估呼吸系统功能；术前控制血压及血糖的异常增高，以减少术中及术后并发症，必要时术前适当减轻体重，体重轻微下降可减少手术并发症；（２）术中使用工作状态良好的手术台，以将患者固定于手术台，术中变换体位时不至于使患者滑脱或移位；（３）肥胖患者气腹形成及第一次穿刺非常关键；由于肥胖患者腹壁脂肪显著增厚，用常规长度的气腹针、穿刺针有时难以进入腹腔，可用两把布巾钳提起腹壁皮肤或用手提起下腹壁。有效的将腹壁提离腹内脏器，缩短气腹针穿刺经过的腹壁长度，尽量避免气腹针误入腹膜前间隙充气；必要时可在脐下弧形切开皮肤，分离皮下脂肪，人为减少腹壁厚度后进针，也可选李-黄点进针［３］；（４）术中离断组织时电凝一定要充分，因肥胖患者各种韧带、血管周围脂肪堆积较多，相对短粗，加上手术空间相对狭小，术中一旦电凝不充分，血管回缩，出血时往往止血困难致中转开腹，慌乱中止血可致周围脏器损伤；因此，对血管丰富部位，可先用双极电凝凝固预切断部位0.5～0.8cm，使组织凝固一段，再改用超声刀止血后切断；由于肥胖患者脂肪组织较脆，操作应轻巧，特别是止血时，不要过分牵拉组织，否则易扯断组织和血管，增加出血，本组２例肠系膜损伤均系上推肠管所致；（５）术前肠道准备以及术中麻醉的效果对肥胖患者腹腔镜手术非常重要，肥胖患者灌肠彻底与否与手术操作空间大小有很大关系，肠胀气可严重影响手术操作。麻醉效果对肠管亦有很大的影响，麻醉效果好可使肠管自动上移，增大盆腔操作空间；（６）术后为预防静脉栓塞，需嘱患者早期下床活动，锻炼性用力咳嗽可减少肺部并发症和下肢静脉血栓的形成。肥胖患者往往凝血功能异常，脂肪酸增加，术后活动不便增加了深静脉血栓形成的危险，所以肥胖患者术后应尽早下床活动，多做床上运动或间断腿部按摩，增加局部血液循环，对于高危人群应尽早予以预防性抗凝治疗。
【】
［１］刘彦.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:技术文献出版社，1999:11.
［２］邵桂霞，张献共，黄志平，等.深圳地区28 384例体检者体重指数与脂肪肝分布的探讨［J］.中华肝脏病杂志，2003，11（6）：372.
［3］李奇龙.腹腔镜妇科手术新入路介绍—李黄点插入法［J］.实用妇科与产科杂志，2003，19（11）:701?702.
