腹腔镜手术瑞芬太尼与丙泊酚靶控输注全凭静脉麻醉的临床应用

            作者：李守华　陈丙侠　马登明

【摘要】  　　目的：评价丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉在腹腔镜手术临床应用的可行性。方法:分析82例患者的临床资料。观察麻醉诱导和气管插管时的血压、心率以及术毕停药后患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间和离开手术室时间。结果:麻醉诱导时收缩压由诱导前的（142±25）mm Hg降至(103±21)mm Hg,平均动脉压由(99±18)mm Hg 降至(65±15)mm Hg,心率由(78±16)次/min降至(65±14)次/min ,插管前后血压和心率无显著变化,无一例有插管反应。术毕停药后患者自主呼吸恢复时间为(13±6)min,呼之睁眼时间(9±5)min,拔管时间(14±7)min,定向力恢复时间(15±6)min,离开手术室时间(21±9)min。结论:瑞芬太尼与丙泊酚靶控输注全凭静脉麻醉用于腹腔镜手术时,麻醉诱导平稳,术中血流动力学稳定,术后恢复迅速。

【关键词】  瑞芬太尼　丙泊酚　靶控输注　腹腔镜术　全凭静脉麻醉

　　Clinical application of target?controlled infusion of remifentanil and propofol during laparoscopic surgery   
　　【Abstract】Objective:To evaluate the clinical feasibility of target?controlled infusion?based anesthesia using remifentanil and propofol.Methods:The clinical data of 82 cases was analyzed.The hemodynamic during induction of anesthesia and recovery index were recorded.Results:Systolic blood pressure (SBP) decreased from(142±25)mm Hg before induction of anesthesia to (103±21)mm Hg(P< 0.05)after induction,mean blood pressure(MBP)decreased from(99±18)mm Hg to(65±15)mm Hg(P<0.05)and heart rate(HR)decreased from(78±16)beats/min to(65±14)beats/min (P>0.05).No patient showed hemodynamic stress to tracheal intubation.Time from stopping administration of anestheticr to full spontaneous respiration,eye opening,tracheal extubation,orientation recovery and discharging from the operating room was (13±6),(9±5),(14±7),(15±6) and (21±9) minutes respectively.Conclusions:Remifentanil/propofol TCI?based anesthesia in iaparoscopic surgery achieved the optimal hemodynamic stability during anesthesia induction and maintenance,and better recovery index from anesthesia.
   
　　【Key words】Remifentanil;Propofol;Target?controlled infusion;Laparoscopy;Total intravenous anesthesia

    靶控输注(target?controlled infusion,TCI) 是以药代动力学为基础,通过设定的药代动力学模型机控制的输注泵达到并维持一定的血药浓度,使用药个体化,可控性高,给药更为精确［1］。瑞芬太尼和丙泊酚均有起效快、半衰期短的临床特点，尤其适用于TCI［2］。本研究旨在评价瑞芬太尼和丙泊酚TCI全凭静脉麻醉临床应用的可行性。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　2004年2月至2006年10月我院共行腹腔镜手术82例，术前均无精神、神经疾病史,肝肾功能正常,ASAⅠ～Ⅱ级,其中男43例，女39例，39～76岁，平均(52±17)岁，手术时间25～120min，平均(55±21)min。

　　1.2  麻醉方法 

　　患者开放上肢静脉,面罩吸纯氧3min 后开始诱导。诱导时设定丙泊酚血浆靶浓度3mg/L,瑞芬太尼血浆靶浓度6μg/L,意识消失后静注维库溴铵0.1mg/kg肌松完善后气管插管,接麻醉机行机械通气, 呼吸频率（RR）为12～14次/min，呼吸比（I：E）为1：2，潮气量（VT）为8～10ml/kg，分钟通气量（MV）为100～120ml/kg，氧浓度（FiO2）为95%～97%。术中调节潮气量以维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 30～40 mm Hg。插管反应的标准为插管时收缩压高于基础值(15mm Hg)或心率>100次/min。术中收缩压<90mm Hg,静注麻黄素每次15mg；如收缩压>160mm Hg或舒张压>100mm Hg,则静注乌拉地尔每次12.5mg；如心率<50次/min,则静注阿托品每次0.4 mg,必要时重复给予。瑞芬太尼TCI系统由计算机程序Rugloop控制,内嵌Minto的药代动力学参数。丙泊酚TCI系统采用Marsh的药代动力学参数。术中根据手术时间追加维库溴铵。

　　1.3  监测项目 

　　术中持续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。术毕予以新斯的明1.5mg和阿托品1mg拮抗残留肌松作用,待患者自主呼吸完全恢复(呼吸频率)10次/min,PETCO2<50mm Hg，意识完全清醒后拔管。分别记录患者入室后、诱导和气管插管时的血压、心率,术毕停药后患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、离开手术室时间；术后24h随访恶心呕吐、头痛、眩晕、躁动的发生情况及术中知晓及患者满意度。

　　1.4  统计学处理 

　　数据以（±s）表示,采用单因素方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2  结  果

　　2.1  麻醉诱导及术中情况 

　　麻醉诱导及插管时的血流动力学变化见表1。麻醉诱导时收缩压<90mm Hg 7 例,心率<50次/min 9例,肌僵3例,无插管反应。术中患者的血流动力学均稳定,未出现持续高血压状态,无需给予乌拉地尔,均能达到腹腔镜手术临床麻醉的要求。表1  麻醉诱导及插管时的血流动力学（略）

　　2.2  术后苏醒及恢复 

　　术毕停药至患者自主呼吸恢复时间为(13±6)min,呼之睁眼时间为(9±5)min,拔管时间为(14±7)min,定向力恢复时间为(15±6)min,离开手术室时间为(21±9)min。术后24 h 随访,出现恶心8例,呕吐6例,均无术中知晓发生。

　　3  讨  论

    腹腔镜手术中CO2气腹影响患者的呼吸循环功能，术中须严密监测，选择合适的麻醉处理。理想的静脉麻醉药应具有起效快、作用短、对心血管及呼吸功能抑制轻等特点。目前尚无静脉麻醉药单独应用就能达到理想的麻醉效果，临床上多联合用药以满足手术的需要。通过相关药物的联合作用，可以增强麻醉效果，减少用药量，减轻副作用。我们在腹腔镜手术麻醉中使用丙泊酚，用药后起效快、苏醒迅速、且无困倦感、定向力不受影响。但丙泊酚仅有轻度镇痛作用，无肌松作用，诱导时可产生血压下降、呼吸减慢等血流动力学变化。瑞芬太尼具有较强的镇痛效应，能阻断有害刺激。二者联合用药可减少每种药的ED50剂量，特别是减少了丙泊酚的用量，克服了丙泊酚单独应用时的心血管副作用，提高了镇静与镇痛效果。

    瑞芬太尼是第一个“超短效”阿片类药,结构中含有一酯键而容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解,分布容积小,起效快,清除快,消除半衰期(t1/2β8～20min)和持续输注半衰期(t1/ 2cs5～8min)短,长时间输注无蓄积,作用终止与输注时间和剂量无明显关系,术中可以大剂量使用,术毕停止输注10min 内便可恢复自主呼吸,不影响术后的苏醒［2，3］。本组平均苏醒时间是9.5min,与国外报道的患者平均苏醒时间9.4～16min基本一致［3，4］。

     本研究表明,瑞芬太尼丙泊酚靶控全凭静脉麻醉用于腹腔镜手术时,麻醉诱导平稳,术中血流动力学稳定,术后恢复迅速。靶控输注麻醉在诱导以及麻醉维持过程中能够维持相对稳定的血浆药物浓度,容易达到并维持理想的麻醉深度,有效抑制了气管插管引起的应激反应。本组无一例插管反应,患有高血压的9例患者诱导过程也相当平稳,无明显的血流动力学波动。

    腹腔镜手术麻醉的选择原则是快速、短效，能解除人工气腹的不适，避免CO2气腹性生理变化。瑞芬太尼与丙泊酚靶控全凭静脉麻醉用于腹腔镜手术时能很好的满足此要求。与静吸复合麻醉相比克服了吸入麻醉药对呼吸道粘膜的刺激，明显减少了呼吸道分泌物，防止了支气管痉挛的发生，术后自主呼吸恢复快，更容易拔管。对腹腔镜手术而言，是一种满意和理想的麻醉方法。

【】
  　　［１］王若松.静脉麻醉与药物输注学［M］.北京：人民军医出版社,2001：29.

　　［2］Glass PS,Gan TJ,Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil［J］.Anesth Analg,1999,89(suppl 4):S7?14.

　　［3］Vuyk J,Mertens MJ,Olofsen E,et al.Propofol anesthesia and rational opioid selection［J］.Anesthesiology,1997,87(6):1549?1562.

　　［4］Hoymork SC,Reder J,Grimsmo B,et al.Bispectral index,predicted and measured drug levels of target?controlled infusions of remifentanil and propofol during laparoscopic cholecystectomy and emergence［J］.Acta Anaesth Scand,2000,44(9):1138?1144.