基层医院开展腹腔镜手术的初步体会

【摘要】  　　目的：基层开展腹腔镜手术的经验和体会。方法：回顾性分析我院普通外科自2004年10月至2007年4月开展的94例各类腹腔镜手术的临床资料。结果：94例中包括腹腔镜胆囊切除术50例（2例因肝囊肿行腹腔镜联合肝囊肿开窗引流术），腹腔镜消化道穿孔修补2例，腹腔镜阑尾切除术40例，腹腔探查2例；5例中转开腹，余均获成功,痊愈出院，无死亡病例及严重并发症发生。结论：严格选择病例、遵循腹腔镜手术原则并掌握一定的操作技巧是基层医院开展腹腔镜手术的关键。

【关键词】  腹腔镜术　医院　基层　病例报告

　　The initial experience of laparoscopic surgery in primary hospital:a report of 94 cases
   
　　【Abstract】Ｏbjective:To summarize the initial experience of laparoscopic surgeries in primary hospital.Methods:The data of 94 cases underwent laparoscopic operation from October 2004 to April 2007 in our hospital was retrospectively analyzed.Results:Ninty?four laparoscopic operations included 50 cases of laparoscopic cholecystectomy,2 cases of laparoscopic repair of alimentary tract perforation,40 cases of laparoscopic appendectomy and 2 cases of laparoscopic exploration of abdominol cavity.Among 94 cases 2 with hepatic cyst underwent combined laparoscopic fenestration.There were 5 cases converted to open procedure and the remaining patients experienced successful laparoscopic operations.All patients recovered well and discharged without mortality and severe complications.Conclusions:The critical factors to develop laparoscopic surgeries in primary hospital include selecting indications strickly,observing the principle of laparoscopic operation and mastering corresponding technique and skills.
   
　　【Key words】  Laparoscopy;Hospital,primary;Case report

    自2004年10月至2007年4月，我院共开展各类腹腔镜手术94例，疗效满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　94例中男48例，女46例，18～91岁，平均43.6岁。其中腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)５０例中急性胆囊炎９例，胆囊腺肌病2例，胆囊息肉癌变1例，慢性胆囊炎3８例（3例为多次发作胆源性胰腺炎）；腹腔镜消化道穿孔修补术2例；腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)４０例，其中急性阑尾炎22例，慢性阑尾炎14例，阑尾周围脓肿4例；腹腔探查肠梗阻2例。其中3例联合手术，2例腹腔镜胆囊切除＋肝囊肿开窗引流术，1例腹腔镜阑尾切除＋肝囊肿开窗引流术；有上腹部手术史2例，合并肝硬化2例，心脏疾病6例，慢性阻塞性肺疾病1例，糖尿病1例，围手术期口服阿司匹林2例。

　　1.2  手术方法 

　　ＬＣ、消化道穿孔修补术、腹腔探查术均采用气管插管全身麻醉，早期7例ＬＡ也采用气管插管全身麻醉，但患者花费高，后期操作熟练，手术时间缩短后，改为连续硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉。所行手术步骤均与［１］一致。对有上腹部手术史行ＬＣ的患者， Trocar穿刺、气腹建立以及随后的镜下操作有别于无上腹部手术史者，气腹成功建立后，于腹腔镜监视下，在左或右下腹部穿刺第２个Trocar，置入操作器械。此类患者肝下、胆总管附近虽有不同程度的粘连，但并非炎症引起，多为过去手术粘连所致，相对疏松，按照文献所述原则［2］进行操作不难分开。

　　2  结  果

    本组5例中转开腹，占5.32%，分别为ＬＣ中胆管损伤、胆囊床出血致手术野不清、腹腔镜阑尾切除术中严重输液反应、将严重水肿的盲肠误认为盲肠肿瘤、腹腔镜探查术中粘连严重各1例。其余均成功实施腹腔镜手术。其中1例术前疑为粘连性肠梗阻行腹腔镜探查发现合并存在的小肠间质瘤造成了肠梗阻，遂改为腹腔镜辅助小肠部分切除术。本组无死亡病例，1例术中发生了十二指肠球部损伤，修补后大网膜覆盖并放置引流管，胃肠减压后患者痊愈出院，未出现肠漏等并发症。全组手术时间24～135min，平均47min；无一例输血。术后住院为2.5～9d，平均4.3d。术后随访0.5～30个月，其中1例早期实施的腹腔镜阑尾切除术患者（穿孔性阑尾炎）发生肠粘连，经常发作肠梗阻，1例胆囊切除术后患者发生了不明原因的腹痛，1例患者术后又复发胆总管末端梗阻，予以EST处理后出院。

　　３  讨  论

    我们在接受上级医院腹腔镜技术培训的基础上，结合基层医院的实际情况，成功完成了普外科常见的各类腹腔镜手术94例。疗效满意，并发症发生率低；总结腹腔镜手术经验介绍如下。

　　3.1  进行严格的腹腔镜技术培训 

　　微创外科手术与常规外科手术遵循同样的手术原则；但在实际工作中,两者在技术上的差别显而易见。只有先通过模拟教学或动物试验反复实践才能掌握腹腔镜技术。其次积极参加腹腔镜会议，学习、汲取他人经验教训，提高自己的水平。

　　3.2  顺利度过腹腔镜学习曲线 

　　报道90 %的胆管损伤发生在术者学习曲线期间［3］。笔者认为在独立开展腹腔镜手术前必需要在有经验的教授指导下至少做15～30例腹腔镜手术。这对保证患者安全，降低并发症的发生率和中转率有重要意义。

　　3.3  注重适应证的选择 

　　开展腹腔镜手术初期，适应证的选择至关重要。初期ＬＣ适应证多为有症状的胆结石、有手术指征的胆囊息肉样病变及非结石性胆囊炎等较单纯的病例；而将急性胆囊炎视为相对禁忌证。本组中急性胆囊炎占LC总例数的18%(9/50)，均为发作48h内的病例，是在笔者开展20余例腹腔镜手术基础上实施的。对阑尾与后腹膜严重粘连或盲肠后位，严重坏疽、钳夹提起困难者亦应列为腹腔镜手术禁忌。反复发作的阑尾炎，一般系膜挛缩，常将阑尾拉至回肠后位，对初学者而言手术非常困难，应视为相对禁忌证。

　　3.4  遵循腹腔镜手术原则

　　3.4.1  LC  笔者采取顺逆结合的方法剥离胆囊；从前、后三角交替解剖胆囊三角；在胆囊和胆囊床之间分离出清晰的手术视野；游离出胆囊管和胆囊的连接部分，与胆总管的连接部分不必游离；尽量避免在胆囊三角区电凝。取出胆囊时如因胆囊内胆汁过多或结石过大而无法直接从切口取出，不可盲目用力，以免拉破胆囊，造成胆汁、结石落入腹腔，污染切口。可用大血管钳撑大或直接延长切口后拉出胆囊；也可将已拉出腹壁的部分胆囊壁剪开，吸出胆汁，对较大结石可夹碎后取出，胆囊明显缩小后，再拉出切口外。

　　3.4.2  ＬＡ  主要采用三孔法，抓钳提起阑尾，电凝钩紧贴阑尾游离系膜至根部，此法甚少出血。处理阑尾根部时，有作者用4号丝线行腔内结扎［４］，理论上可行，但实践中难以准确固定结扎的位置。我们的做法是套扎一道，置一枚钛夹或丝线结扎，既保证安全又避免了复杂的腔内打结。

　　3.4.3  对于一些肠梗阻，特别是估计粘连程度不是很严重的病例，可以考虑应用腹腔镜探查处理。反复发作的腹痛往往提示粘连严重，在开展手术早期一般不宜选这类患者行腹腔镜探查手术；另外一个判断粘连程度的方法就是根据影像学资料［５］。其他原因导致的肠梗阻需要在腹腔镜探查后决定处理方式，如本组中就有１例小肠肿瘤引起的肠梗阻，遂在腹腔镜辅助下行小肠部分切除术。

　　3.5  关于腹腔镜联合手术的问题 

　　当患者患有两种或多种疾病需手术时,能在一次麻醉下同时施行两种或多种手术操作,使治疗更完全、所需费用更低,能以更小的代价治疗多种疾病。由于腹腔镜手术本身的特性,相邻或对角象限联合手术操作时,腔镜及器械的移动相对方便。腹腔镜联合手术对患者体位、穿刺孔及联合手术的先后次序均有要求。穿刺孔除遵循一般腹腔镜穿刺孔设计的基本原则外，尚需灵活变动，以微创为目的，达到联合手术目的。尽可能主要手术为先，附带联合手术为后；简单手术为先，复杂手术为后；兼顾外科原则,考虑手术治疗总目的,注重结果。当主要治疗手术在腹腔镜下操作困难或失败,应转为常规开腹手术,是否继续施行联合手术应视切口位置和联合手术的内容重新确定,先保证主要治疗成果,再尽量完成手术治疗总目的［6］。

【文献】
  　　［１］ 胡三元.腹腔镜临床诊治技术［Ｍ］.济南：山东科技出版社，2002：74?82.

　　［２］胡三元，陈波，王可新，等.开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术29例分析［J］.中华普通外科杂志，2007,22（1）:46?48.

　　［3］陈训如.我国开展腹腔镜胆囊切除术的现状与展望［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：193?195.

　　［4］陈昆，彭靖.腹腔镜阑尾切除术中的困难及对策［J］.临床外科杂志，2006,14(7):459.

　　［５］刘嘉林，周汉新，余小舫,等.超声在腹腔镜胆囊切除术前诊断腹腔粘连的价值［J］.中华超声影像学杂志，2005，14（11）：833?835.

　　［６］郑成竹，胡旭光.腹腔镜联合手术［J］.实用外科杂志，2005，25（8）:453?454.