腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的器械改进与应用研究

【摘要】  　　目的：探讨自行改进的手术器械应用于腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环口关闭术的应用价值。方法：回顾分析６０例１１个月～１２岁的小儿腹股沟斜疝患儿应用自行改进的手术器械实施经腹腔镜腹股沟斜疝内环口关闭术的临床资料。结果：６０例手术时间５～８min，治愈５９例，复发１例，平均住院３～５d。结论：应用该技术小儿腹股沟斜疝，具有创伤小、手术时间短、副损伤小、恢复快、住院时间短、手术疤痕小等优越性。

【关键词】  疝　腹股沟　腹腔镜术　儿童

　　The clinic value of modifid instrument in laparoscopic indirect inguinal hernia operation on children

　　ZHANG Tao,CHANG Zi?jian.

　　The People′s Hospital of Linxia,Linxia   ７３１０００,China
   
　　【Abstract】Ｏbjective:To evaluate the value of self?made instrument in laparoscopic indirect inguinal hernia operation on children.Methods:The data of sixty patients with indirect inguinal hernia underwent laparoscopic high ligation of hernial sac using self?made instrument were analyzed retrospectively.Results:Fifty?nine cases were successfully,1 case recurred.The operative time was 5?8min.The hospitalization was 3?5d.Conclusions:The method for indirect inguinal hernia has advantages of minor damage,shorter operation time,less complications,quicker recovery and less hospitalization.
   
　　【Key words】  Hernia,inguinal;Laparoscopy;Children

    我院2002年4月～2005年12月开展腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环口关闭术60例，均使用了自行改进的手术器械，疗效满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组60例中男56例，女4例，年龄最大１2岁，最小１１个月，平均6.36岁。其中单侧疝气48例，双侧１2例，合并隐性疝9例。

　　１.2  手术方法 

　　采用氯氨酮麻醉，建立CＯ2气腹，手术时臀部垫高。在脐皱褶处、脐旁平脐3cm处和在患侧内环口体表投影处，分别作1.０cm、0.５cm和0.15cm的戳口，脐皱褶的戳口置腹腔镜，脐旁戳口进操作钳，腹腔镜下找到内环口后，在内环口体表投影的戳口先后刺入带线针和针钩，操作钳轻提腹膜，带线针和针钩先后沿腹膜下推进，避开精索，缝合内环口的内半周腹膜和外半周腹膜，当带线针缝合时把缝线带入腹腔，带线针退出；此时用针钩从同一戳孔穿入缝合外侧半周腹膜后把缝线带出，这时，内环口成一荷包缝合，线节缚在戳孔处的皮下，内环口被关闭，解除气腹，手术结束。因操作切口小，一般不需缝合，仅用创可帖拉闭即可。

　　１.3  特殊器械
 
　　用直径0.2cm的克氏针，将前端磨平，钻孔，并把前端弯曲成一定弧度，在原针钩的尾端安装了一个塑料帽［１］，这样使用起来不仅方便，而且缝合时容易越过精索血管和输精管，避免误扎误伤。

　　２  结  果

    手术时间5～8min。患儿术后疼痛轻，恢复快，手术当天即可自行进食和排便，住院时间4～５d，术后几乎无手术疤痕。全部病例均得到随访。随访时间分别为术后3个月、6个月各一次，以后一年一次；随访3个月至2年。60例中1例半年后复发，１例并发阴囊水肿，经保守治疗后水肿消失。

　　３  讨  论

    小儿斜疝只要行单纯的疝囊高位结扎就可达到根治的目的［２］。但是腹股沟斜疝的疝囊被精索各层包绕，蔓状静脉丛在前外侧，输精管和动脉在后外侧，提睾肌纤维在四周。因此，传统腹壁上途径的疝囊高位结扎术破坏了腹股沟管的解剖结构，损伤精索血管、神经和提睾肌，而应用腹腔镜作内环口荷包缝扎术，则无需经过上述结构。腹股沟管的解剖结构不被破坏，精索的神经、血管和提睾肌等亦不受损伤，同时，在腹腔镜下内环口周围的腹壁下血管、输精管等清晰可见，从戳孔进入带针线和针钩，运用提插式的缝合方法，只缝合内环口周边腹膜，对内环口周围的血管、腹壁下血管和输精管均不造成损伤。

    对于一侧为隐性疝的患儿，用传统的方法只能在完成一侧斜疝手术后，待对侧出现症状时再进行手术。但腹腔镜手术可同时探查对侧内环口，完成两侧手术只需增加一个0.15cm的小戳口。本组60例中隐性疝占9例，均取得良好的效果。

　　3.１  手术适应证及禁忌证 

　　除体态过小、不能耐受麻醉或气腹、疝环巨大(大于2cm)不能单纯施行疝囊高位结扎术者，均可施行腹腔镜内环口荷包缝扎术。

　　3.2  术后并发症 

　　本组60例中复发1例。报道复发率为０.８３%［３］，与传统手术方法的复发率（0.9%）相似。传统的疝囊高位结扎术治疗小儿斜疝是国内外公认的可靠手术方法。腹腔镜内环口关闭术同样遵循这一原理。复发并不是手术方法本身有问题，而往往是由于经验不足造成的，我们认为可能与下列因素有关:(１）疝环口直径大于2cm，腹膜较松弛，活动度较大，单纯高位结扎容易复发；(2)年龄小于10个月，气腹及操作空间小，手术较困难，缝合不尽满意；(3)操作不熟练，缝合不严密，有遗漏；(4)缝线不牢固，或术中对缝线造成损坏，术中术后易折断而复发。阴囊水肿一般为手术阻断精索静脉、淋巴管所致，表现为阴囊水肿、肿痛。以后通过建立侧枝循环，血液注入腹壁下静脉及对侧精索静脉，输精管损伤一般无任何症状，但部分患者术后一月出现痛性结节，另外也可出现附睾肿大、疼痛，多自愈。腹壁血管损伤一般为精索血管、腹壁下血管、髂外动静脉损伤。术后给予平卧位，头偏向一侧。麻醉醒后即可进食。术后第１天可下床活动。适量应用抗生素预防感染。３月内避免剧烈活动。总之，腹腔镜内环口关闭术是治疗小儿腹股沟斜疝的新途径，是高科技与现代医学结合的产物，具有良好而广阔的前景，该技术具有手术时间短、损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短和几乎无手术疤痕等优点，且对双侧疝患儿只需在对侧内环口附近增加一个0.15cm的小戳口，即可完成双侧手术，尤其可同时发现并处理隐性疝，避免再次手术，因而日益受到外科医师和患者的欢迎。该手术操作简单，无需特殊贵重设备，适合在基层推广和普及。

【文献】
  　　［１］李宇洲，梁健升.微型腹腔镜下小儿斜疝手术的改进［Ｊ］.微创外科杂志，２００１，１（５）：２７２.

　　［２］刘衍民，侯东生，孔北望，等.经微型腹腔镜行腹股沟斜疝囊高位结扎术［Ｊ］.中国内镜杂志，１９９７，3（３）：５２?53.

　　［３］李兰芝，张宝良，杨飞，等.经腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝：附２２例报告［Ｊ］.中华外科杂志，１９９４，３２（１２）：７２７?728.