腹腔镜肾切除术16例临床分析

             作者：袁昌彪　王效强　袁荫田

【摘要】  　　目的：探讨腹腔镜在肾切除术中的应用。方法：2003年6月～2007年4月对16例患者施行腹腔镜肾切除术,其中经腹膜后途径3例,经腹腔手助腹腔镜术3例,经腹腔单纯腹腔镜术10例。结果：除1例中转开腹外,余均获成功。手术时间65～310min。无肠粘连、肿瘤种植等手术并发症发生。结论：腹腔镜肾脏切除术的可行性及其作为微创手术的优点目前已毋庸质疑,可根据具体情况选择不同的手术路径。

【关键词】  肾切除术　腹腔镜术

　　Clinical  analysis of laparoscopic nephrectomy:a report of 16 cases 
   
　　【Abstract】 Ｏbjective:To explore the application of laparoscopic nephrectomy.Methods:Laparoscopic nephrectomy was performed on 16 patients from July 2003 to April 2007 including 3 cases underwent retroperitoneal procedure,3 cases underwent hand?assisted transperitoneal procedure and 10 cases underwent simple transperitoneal procedure.Results:All cases were performed  successsfully except one case converted to open procedure.The operative time  was from 65 to 310min.No complications occured.Conclusions:Laparoscopic nephrectomy is safe and feasible,different operative procedures can be selected based on the clinical condition.
   
　　【Key words】  Nephrectomy;Laparoscopy

    国内1992年那彦群等［１］首次报道了腹腔镜经腹腔入路在泌尿外科的应用,腹腔镜手术现已被泌尿外科界广泛接受。我院2003年6月～2007年4月行腹腔镜肾切除术16例,取得了良好效果,现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组16例中男11例,女5例。52～78岁,平均61岁。肾癌根治术8例,肿瘤直径2.6～5.1cm,均经CT检查证实,临床分期均为T1NOMO;无功能和萎缩肾2例;巨大肾积水6例。其中左肾癌合并胆总管结石1例。

　　1.2  手术方法 

　　本组病例根据我科开展腹腔镜手术时间的不同分为经腹膜后途径3例,经腹腔手助3例,经腹腔单纯腹腔镜手术10例。

　　1.2.1  经腹膜后途径 

　　在腋中线髂嵴上2cm切开皮肤2cm,用血管钳钝性分开腰背筋膜,用手指钝性分离腹膜后间隙,置1０mm套管并缝合缩紧切口,置腹腔镜,在二氧化碳气体压力下建立腹膜后腔隙,肋缘下腋前线、腋后线穿刺置入5mm套管及操作器械。先找到腰大肌,沿腰大肌向上内侧解剖、在肾下极分离出输尿管后,钛夹夹闭并切断,提出输尿管,沿输尿管分离至肾门并游离肾蒂血管,匹林威克夹夹闭,将标本切除,放入标本袋中,肾窝内放置引流管，延长皮肤切口将标本取出。

　　1.2.2  经腹腔途径手助腹腔镜手术

　　患者取健侧斜卧位,于锁骨中线肋缘下切开皮肤,置气腹针造气腹后，于腹直肌侧缘脐上方切开皮肤,置入10mm套管及腹腔镜,在腹腔镜监视下于腋前线平脐处切开皮肤置5mm套管,肋缘下置10mm套管及操作器械。于结肠旁沟切开侧腹膜,肾脏下极内侧找到输尿管,向下游离后钛夹夹闭并切断,提出近端输尿管,游离至肾门处暴露肾蒂,肾脏外侧缘打开腹膜,游离肾脏后方,连同肾脏表面腹膜一并切除(单纯萎缩肾可将腹膜自肾脏表面剥离),拔除左侧套管并延长切口,将左手进入腹腔（盐水纱布缠绕手腕处以减少漏气）,在左手帮助下分离肾蒂动静脉,匹林威克夹分别夹闭,将标本放入标本袋中,肾窝内放置引流管,左手自切口取出标本。

　　1.2.3  经腹腔途径腹腔镜术 

　　操作熟练后未再行手辅助,直接将肾动静脉分别游离,匹林威克夹先将肾动脉夹闭,减少出血,遇肾静脉较粗预计匹林威克夹不能完全夹闭时,丝线先行结扎一道,再行夹闭。其中１例左肾癌合并胆总管结石,先行右侧斜卧位行肾癌根治术,再取平卧位行腹腔镜胆囊切除、胆总管取石术。术后均恢复顺利。

　　2  结  果

    1例腹膜后途径右肾肿瘤患者处理肾蒂时裂伤下腔静脉，开放止血。1例腹膜后途径患者二氧化碳吸收过多致酸中毒使麻醉清醒时间延长,经延长机械通气及纠正酸中毒后好转。手术时间65～310min,出血100～350ml;1例经腹腔手助者因术中先夹闭肾静脉,出血约350ml,术后输血红细胞2单位。术后肠功能恢复时间1～3d。其中7例随访1～24个月,无肠粘连等并发症发生。肾肿瘤患者无腹腔种植转移。

　　３  讨  论

    腹腔镜肾切除术入路有经腹腔和经后腹腔途径。腹膜后途径操作空间较小,解剖标识不清楚,不利于手术。特别是右侧肾静脉注入腔静脉,行程短,操作不慎极易损伤下腔静脉引起难以控制的大出血［2］,虽然避免了干扰腹腔,但对于初学者有一定难度。处理肾蒂时以腰大肌为标志,找到输尿管后沿输尿管游离至肾门,可帮助解剖辨认,以减少并发症的发生。

    手助腹腔镜技术由于外科医师手的参与,增加了触觉感受、方位感和手操作能力,使操作相对简便,易于掌握,可缩短手术时间及学习曲线,适用于腹腔镜初学者。手助腹腔镜需借助手辅助装置,由于该装置价格昂贵,且易损坏,大大加重了患者负担,在基层难以推广。本组病例仅在游离肾蒂等复杂操作时将手伸入,以缩短手进入时间,切口尽量小,手腕旁包绕盐水纱布,减少气体漏出,达到与手辅助装置相同的效果,降低了手术费用。

    经腹腔途径的优点是显露清晰,操作简单。缺点为干扰腹腔,操作时易损伤腹腔脏器。我们将患者取斜侧卧位,以利肠管侧移,增大空间,自肋缘下进气腹针,因为有肋骨的支撑,可以避免损伤腹内脏器。穿刺后接气腹机,观察腹腔内压力变化,如压力较小(多小于9mm Hg）,说明已进入腹腔,否则应及时调整气腹针深度。

    腹腔镜下肾切除术可用于肿瘤直径10～12cm的T1～3aNOMO肾恶性肿瘤的根治［3］,因为经验原因,我们选择了较小而且处于T1NOMO的肾肿瘤进行切除。分离时将肾周筋膜表面腹膜一并切除,以达到根治目的,减少种植转移机会。对于较大肾积水,亦可将其表面腹膜一并切除,减少剥离后渗血。处理肾蒂是肾切除的关键。腔内切割缝合器处理效果确切,但花费昂贵。我们分别游离、结扎肾动静脉，结扎时先夹闭肾动脉。另外,经腹途径可以同时处理对侧其他脏器的病变。那彦群等［4］认为经腹膜后途径ＣＯ２吸收量较经腹腔途径少,本组1例经腹膜后途径ＣＯ２吸收过多致酸中毒,可能与初学时手术时间过长、患者年龄大、体质差有关。
   
　　腹腔镜手术肾脏恶性肿瘤的可行性及其作为微创手术的优点目前已毋庸质疑［5］,尤其对较简单肾切除病例。经腹腔手助腹腔镜、单纯腹腔镜、经腹膜后途径各有其优缺点,对于初学者宜自经腹腔手助腹腔镜开始，循序渐进,以缩短学习时间,提高手术成功率。

【】
  　　［１］那彦群,郭应禄.腹腔镜手术在泌尿外科的应用［J］.中华泌尿外科杂志,1992,13（５）:302?303.

　　［２］刘恩靖,王洪同，严泉剑，等.单侧肾切除患者留存肾的功能储备［J］.医学杂志,2002,12(13):50?51.

　　［3］Gill IS,Meraney AM,Schweizer DK,et al.Laparoscopic radical nephrectomy in 100 patients a single center experience from the United States［J］.Cancer,2001,92(7):1843?1855.

　　［4］郭应禄，薛兆英,郝金瑞,等.泌尿外科腹腔镜手术141例分析［J］.中华外科杂志,1998,36（３）:144?145.

　　［５］张旭,曾晓勇.腹腔镜技术治疗肾脏恶性肿瘤进展［J］.临床外科杂志,2005,13（２）:124.