腹腔镜联合手术的应用
作者：杨玉华 张俊 张蔓菁 朱云芝 石丽琼 梁格兴 王家卿
【摘要】 目的：探讨腹腔镜联合手术的临床应用价值。方法：回顾分析３２例腹腔镜联合手术的临床资料。结果：３２例均获成功，无并发症发生及中转开腹，术后３～７d痊愈出院。结论：腹腔镜联合手术能安全有效的处理多种腹部疾病，可在同一专科或多专科中联合应用，但需严格掌握手术适应证。
【关键词】 腹部疾病 腹腔镜术 联合手术
【Abstract】Ｏbjective:To evaluate the effect of combined procedures in laparoscopic surgery.Methods:The clinical data of 32 patients with abdominal diseases by combined procedures in laparoscopic surgery was analyzed retrospectively.Results:The operations of 32 patients were performed successfully without any complications.All patients recovered well and discharged in 3?7 days postoperations.Conclusions:Combined procedures in laparoscopic surgery is safe and economic to deal with multi?organ diseases.It can be used in one department or different departments,but the indication's selection must be controlled.
【Key words】Abdominal diseases;Laparoscopy;Combined procedures
以往腹腔镜手术多为单个脏器的手术，如胆囊切除术、阑尾切除术等，随着医学技术的，腹腔镜联合手术应运而生，腹腔镜联合手术是指在一次腹腔镜手术中同时处理两种或两种以上腹部疾病的手术［１］，这使一次性解决多个病变成为可能，临床应用前景广阔。２００３年７月至２００６年１２月我院为３２例患者成功实施了腹腔镜联合手术，现报道如下。
1 资料与方法
1.１ 临床资料
２００３年７月至２００６年１２月我院为３２例患者施行腹腔镜联合手术，男１２例，女２０例，２８～６６岁，平均（４０±１３）岁，其中慢性胆囊炎胆囊结石或胆囊息肉合并急慢性阑尾炎１４例，合并肝囊肿４例，合并多发性子宫肌留６例，卵巢巧克力囊肿５例，输卵管盆腔粘连１例，陈旧性宫外孕２例。患者术前均经Ｂ超及妇科检查确诊。
１.２ 手术方法
１.２.１ 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy,LC)加阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA) 患者气管插管全身麻醉，取头高足低１５°向左倾斜１０°。于脐下缘穿刺注入ＣＯ２，腹腔压力１２～１4mm Hg,经脐下缘切口置入腹腔镜，直视下从剑突下偏右肝镰状韧带右缘穿刺置入１０mmTrocar，右锁骨中线肋下缘平脐穿刺置入５mmTrocar,牵起胆囊颈部，解剖胆囊三角，明确胆总管与胆囊管关系后游离胆囊管，剪断胆囊管、胆囊动脉，自胆囊颈部剥离胆囊，胆囊床止血后将切除的胆囊置于右肝叶膈下。将腹腔镜从脐部移至剑突下，患者改为平卧向左倾斜足高头低位；沿结肠带寻找阑尾并提起，沿阑尾系膜与阑尾交界电灼切断并分离系膜至阑尾根部，无需结扎阑尾动脉。用可吸收套扎线双重结扎阑尾根部，切断阑尾，残断电凝烧灼，冲洗后取出阑尾及胆囊。
１.2.2 ＬＣ加肝囊肿开窗引流术
常规实施ＬＣ后，穿刺肝囊肿，见清亮液证实非寄生虫性肝囊肿，并不与胆道相通，吸尽囊液后，电钩沿囊肿顶边缘除顶，囊内壁行“地毯式”烧灼以破坏囊内皮细胞，常规放置引流管。
１.2.3 ＬＣ加筋膜内子宫全切除术
麻醉胆囊切除方法同前，于左右髂前上棘各穿刺５mm Trocar置入器械，经阴道置入导引杆达宫底突出浆膜层１cm。用双极电凝钳分次钳夹电凝圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，剪开子宫膀胱腹膜返折，稍下推膀胱，用１号薇乔线腔外打结，按子宫大小作线套圈，预置于子宫峡部暂不收紧。经子宫导引杆套上旋切刀管，旋转直至切透宫底部，将切除的宫颈筋膜内组织、宫体内膜及部分肌层连同器械一并取出，收紧子宫峡部套扎线，于上方约１cm处电针切断宫体，暂置于后穹窿。子宫峡部再套扎２道，宫颈残端用双极电凝止血，左下腹切口扩大至１２mm,置入粉碎器将宫体切成１０mm条状取出。冲洗盆腔，检查残端有无渗血，缝合宫颈残鞘。
1.2.4 ＬＣ加卵巢巧克力囊肿剥除术
５例患者中２例为双侧，３例为单侧，麻醉、胆囊切除方法同前，胆囊切除后改取头低足高１５°位。左右髂前上棘与脐连线中点置器械，先用剪刀剪开囊肿表面的卵巢皮质，用分离钳钝性分离囊壁与卵巢包膜间隙，剥除囊肿，缝合剩余卵巢组织，冲洗盆腔，取出囊肿组织及胆囊。
１.５ ＬＣ加输卵管盆腔粘连分离术 输卵管盆腔粘连１例，切除胆囊后，变体位为头低足高位，穿刺２孔后，分离输卵管伞端粘连，剪开封闭伞端，形成输卵管口，在腹腔镜监视下行输卵管美蓝通液。
１.６ ＬＣ加宫外孕手术
宫外孕无生育要求的２例用双极电凝刀电凝输卵管系膜后切除患侧输卵管。
2 结 果
本组联合手术均获成功，无一例中转开腹。手术时间４５～１３５min，平均（５７±６.８）min，术中出血２０～１００ml,无大出血及并发症发生。术后常规抗炎３～５d，术后１～２d胃肠功能恢复，切口疼痛轻，术后病理证实术前诊断。术后３～７d痊愈出院，平均住院（６.４±１.５）d，术后随访２７例，均恢复正常，复查Ｂ超无特殊发现。
3 讨 论
腹腔镜下联合手术是指在一次手术同时处理两种或两种以上的疾病，可以一次性处理同一专科不同脏器的病变，也可以多专科合作处理不同专科疾病［１］。王秋生等［２］较早报道腹腔镜联合手术并探讨了腹腔镜联合手术的可行性与安全性。传统的开腹手术在处理两种病灶相距较远的疾病时受切口的限制或手术时间过长，患者往往难以耐受而放弃。由于腹腔镜手术通过腹壁小戳口完成手术，改变了传统外科的手术入路，克服了切口的限制，创伤小，灵活机动，可以远距离操作，即使联合切除相距较远的病灶增加戳口时，也不会增加患者的腹壁创伤和痛苦，为腹部联合手术提供了良好的条件。
腹腔镜联合手术不仅发挥了传统腹腔镜技术的优势，而且拓宽了手术领域，加强了学科之间的合作［３］。本组１４例外科妇科联合手术均由外科妇科医师联合完成。腹腔镜可将整个腹腔纳入视野，手术器械长可远距离操作，使腹腔内不同部位的病灶通过联合手术一次性处理。患者在一次麻醉一次手术中了多种疾病，创伤小，痛苦少，康复快，避免了再次麻醉的风险，充分体现了微创外科的优势。腹腔镜联合手术不增加或仅增加１～２个穿刺孔即可处理多种疾病，体现了腹腔镜手术灵活机动的优势。不延长术后康复时间及住院天数，疗效显著，同时避免了分次手术时第一次手术对再次手术的影响，明显减少了开腹手术或多次腹腔镜手术所造成的肠粘连。术后抗炎恢复痊愈时间及与单一手术比较无明显增加。Ｔittel等［４］研究证实，腹腔镜手术可减少肠粘连及重复支出，效益显著。
手术微创化是未来手术的方向［５］，腹腔镜联合手术虽然避免了患者的再次手术，但创伤较单一手术大，术后发生并发症的可能性增加，所以病例选择及手术操作非常重要，手术时应注意：（１）选择良性疾病，避免良、恶性疾病并存，防止肿瘤播散；（２）同一专科疾病联合手术时，术者须熟练掌握各疾病腹腔镜手术的操作方法；（３）手术耐受力不良时避免联合手术；（４）腹腔镜联合手术应遵行传统外科的基本治疗原则，不应为联合手术而扩大适应证范围，各疾病应有各自的指征，正确安排顺序，先主后次，先无菌后有菌，不同专科疾病联合手术时必须请相关专科医师合作，以保证手术的安全性。
【】
［１］曹月敏.腹腔镜外［Ｍ］.石家庄：河北科学技术出版社，１９９９：５２１?５２２.
［2］王秋生，邓绍庆，李恩宽，等.腹腔镜联合手术［J］.中华外科杂志，199７，３５（２）：８４?８８.
［3］董志涛，江道振，仇明.腹腔镜联合手术的现状［J］.国外医学外科学分册，200５，３２（５）：3７１?３７4.
［4］Tittel A,Treutner KH,Titkova Ｓ,et al.New adhesion formation after laparoscopic and conventional adhesiolysis:a comparative study in the rabbit［J］.Surg Endosc,2001,15(1):44?46.
［５］姜洪池.微创化—外科学发展的不懈追求［J］.实用外科杂志，２００４，２４（８）:472?474.
