腹腔镜胆囊切除术结石滑入胆总管致急腹痛6例分析
作者：管小青 陈焰 顾书成 吴建强 刘高 吴际生 沈毅 马耀磊 徐新 林本玉 李辉 郭风鸣 汤红兵
【摘要】 目的：探讨腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)结石滑入胆总管的原因及其所致急腹痛的诊治。方法：回顾性分析自1999年1月至２００６年１２月行LC时发生的6例结石滑入胆总管致急腹痛患者的临床资料。结果：三所共行LC3 432例，发生结石滑入胆总管致急腹痛6例，发生率为0.175%。结论：萎缩性胆囊炎、胆囊充满型结石、胆囊张力过高、胆囊泥沙样结石以及胆囊管结石患者行LC时,结石容易滑入胆总管；胆囊结石滑入胆总管致急腹痛时，应首先施行保守排石，若结石较大可行十二指肠乳头切开取石，若发生胆漏或急性胆管炎保守治疗无效时，应积极施行剖腹探查术。
【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 结石滑落 急腹痛
Analysis of acute stomadache caused by the gallstones sliding into the common bile duct in laparoscopic cholecystectomy:a report of 6 cases
【Abstract】Ｏbjective:To analyze the reasons that gallstones slide into the common bile duct(CBD) in laparoscopic cholecystectomy (LC),and explore the diagnosis and treatment of the following acute stomadache.Methods:The data of 6 cases which gallstones slided into the CBD in LC from 1999 to 2006 were retrospectively analyzed.Results:In the 3 432 cases of LC performed in the three hospitals,there are 6 cases of acute stomadache cased by gallstones sliding into CBD.The incidence rate is 0.175%.Conclusions:The sliding gallstones into CBD easily happened in the cases of atrophic cholecystitis,gallbladder filled with stones,hypertension gallbladder of gallbladder and calculus of cystic duct.During the acute stomadache caused by the sliding gallstones,the conserve treatment should be firstly chosen;if the calculi are large,EST is a good way to take the stones out;for those cases with acute cholangitis or bile leakage,laparotomy should be actively carried out if other treatment fails.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Gallstone slide;Acute stomadache
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是胆囊炎、胆囊结石以及胆囊息肉等良性疾病的金标准。LC术后并发症主要有胆管损伤、出血、胆囊床积脓、积液、胆总管残石、胆石滑落腹腔以及操作孔感染等。但是，结石滑入胆总管致急腹痛临床上报道较少。我们曾遇到6例,现报道如下。
1 临床资料
本组６例中男2例，女4例。19～67岁，平均42.3岁。慢性萎缩性胆囊炎、胆囊结石2例；胆囊管结石嵌顿3例，其中合并急性胆囊炎1例、胆囊积脓1例、胆囊积液即白胆汁1例，此3例胆囊均明显增大，最大径均>10cm；胆囊泥沙样结石1例。本组术前均经彩色多普勒检查证实胆总管<8mm，胆管内无结石；胆红素＜30μmol/L。
2 结 果
LC术后结石滑入胆总管内6例，均发生右上腹疼痛、畏寒、发热和黄疸等急性胆管炎症状，发生急腹痛的时间为术后3～17d，均经术后彩超检查证实胆总管内残余结石。其中2例发生胆漏，行胆总管切开取石，T管引流术；3例经抗感染、解痉止痛、中药口服，结石自行排出胆总管；1例经ERCP检查后行乳头切开取石(endoscopic spincterotomy,EST)，6例均得到治愈，随访至今无不良结果。
3 讨 论
3.1 发生率
LC术后结石滑入胆总管的发生率临床上未见报道。但是，LC发生胆总管残留结石的发生率为0.07％～0.31%［1，2］，其实在上述发生率中有50%左右是术前无症状的胆总管结石［３］。本组在3 432例LC术后发生急腹痛6例，后证实为结石滑入胆总管，其发生率为0.175%。实际上LC发生结石滑入胆总管的发生率远远不止上述的数值，只不过是许多病例并没有发生典型的急腹痛症状，或者临床上仅发生短暂的一过性腹痛，结石被自行排出或数年后发生胆道大的结石，在LC术后被临床医师和患者忽视，没有得到明确诊断。
3.2 发生原因
LC术后发生结石滑入胆总管的原因主要有以下几个方面：(1)胆囊结石细小,尤其是泥沙样结石,在处理胆囊管之前即滑入胆总管；(2)胆囊管未预先处理即单纯逆行切除胆囊；(3)胆囊管结石常使胆囊三角产生致密粘连，手术解剖比较困难，手术过程中因为过分担心肝外胆道的损伤，保守的靠近Hartmann's袋解剖胆囊管,并在此处夹闭残端,造成胆囊管结石残留,以致术后结石滑入胆总管；(4)胆囊明显胀大、胆囊压力过高，术中没有充分减压就牵拉和分离胆囊，致使结石滑入胆总管；(5)胆囊管结石太靠近胆总管，分离时挤捏结石的方向错误；(6)在胆囊管结石中心部分骑跨施夹，致结石破碎，结石滑入远端胆总管；(7)胆囊管内有结石残留，术后下滑至胆总管。
3.3 预防
LC术后结石滑入胆总管多为技术性［４］。因此，提高操作能力、加强技巧培训是预防此并发症发生的关键。为了预防此并发症的发生，笔者认为应注意以下几方面：(1)术前应严格检查，排除术前即合并有胆总管结石的病例；(2)对于术前有黄疸、急慢性胰腺炎者，B超检查示胆总管直径增粗、实验室检查肝功和肝酶指数升高者，应进一步行静脉胆道造影,有条件时应行ERCP检查，经上述检查后，排除胆总管结石即可行LC；(3)胆囊明显胀大应先减压，吸尽胆囊内积液或积脓，再分离胆囊三角；(4)尽可能先暴露胆囊管，在胆囊管靠近胆总管处施夹，再逆行切除胆囊；(5)发现胆囊管有蛇吞样改变时通常提示胆囊管结石，处理时先将结石近端胆总管处夹一钛夹，避免结石被挤入胆总管内，然后剪开胆囊管取出结石；(6)操作要轻柔，对胆囊管结石应用血管钳向胆囊方向挤捏；(7)若胆囊管内流出的胆汁混浊色暗，含有胆泥或絮状物，或在剪断胆囊管时发现胆囊管塌陷，管腔开放仍无胆汁流出，以及胆汁流出艰涩，都应高度怀疑有胆囊管结石残留，此时应继续向下分离胆囊管，在结石的下方钳夹或缝扎胆囊管；(8)避免在结石中心部分施夹；(9)及时中转开腹或术中胆道造影能有效防止胆总管残余结石的发生［５］。
3.4
对于LC结石滑入胆总管发生急腹痛的患者，首先应解痉止痛，并予以抗感染、治疗，以尽早解除奥狄氏括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时予以中药排石。本组有3例施行上述保守治疗，结石自行排出胆总管治愈；1例残留结石较大，直径约0.8cm行EST+网篮取石治愈；2例结石滑入胆总管致胆漏，其中1例根据术者回忆系胆囊管结石于结石中心处施夹，胆汁从胆囊管残存结石的缝中溢出，致胆汁性腹膜炎，急诊施行手术治愈，另1例胆漏由于放置引流管引流通畅而自行愈合，所以，笔者认为LC应放宽放置引流管的指征。张震波［６］提出LC手术后放置引流管可减少术后发热的时间和程度，并可作为有无出血及胆漏的观察窗口，大大提高了LC的安全性［６］。
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