有腹部手术史的妇科腹腔镜手术应用探讨
作者：杨秀芝 姜兆芹 王金霞
【摘要】 目的：有腹部手术史的１１８例患者行腹腔镜妇科手术的经验与技巧。方法：避开原有切口慎重选择第1穿刺孔，必要时采用开放式置入Trocar，注意膀胱及肠管粘连区的分离技巧。结果：117例成功完成手术，1例因局部粘连严重中转开腹。结论：有腹部手术史并非是妇科腹腔镜手术的禁忌证，合理选择患者, 注重术中操作技巧仍可使有腹部手术史的患者受益于微创手术。
【关键词】 腹部手术史 腹腔镜术 妇科手术 手术技巧
【Abstract】Ｏbjective:To summarize the experience of laparoscopy in gynecology patients with abdominal operation history.Methods:Choose the stab site carefully,if necessary,open procedure can be applied to insert the first trocar.Pay more attention to the dissection of bladder and adhesion between intestine and omentum.Results:One hundred and seventeen cases were performed with laparoscope successfully.1 case was converted to open procedure because of the injury of bladder.Conclusions:Abdominal operation history is not the contraindication of laparoscopey in gynecology.By choosing appropriate patients and careful dissection of adhesion,patients with abdominal operation history can benefit from laparoscopy.
【Key words】 History of abdominal operation;Laparoscopy;Gynecologic surgery
随着腹腔镜手术的成熟及设备的进步,妇科腹腔镜手术适应证不断扩大，有腹部手术史的患者也得益于腔镜技术而免除再次开腹手术，我院开展腹腔镜手术以来,为118例有腹部手术史的患者行腹腔镜手术,临床效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组118例患者16～58岁，既往手术为下腹正中切口66例，其中剖腹产29例，子宫切除术3例,卵巢手术13例,子宫肌瘤切除术4例,输卵管切除术17例；下腹部横切口39例,其中剖腹产术24例,子宫切除术2例,输卵管切除术13例；外科阑尾切除术9例；腹腔镜下输卵管切除或卵巢肿瘤切除手术4例。
1.2 手术方式
包括腹腔镜下次全子宫切除术，鞘内子宫切除术、辅助阴式子宫切除术,卵巢肿瘤切除术,子宫肌瘤切除术,输卵管切除术。
2 结 果
本组118例中117例顺利完成手术，１例因大网膜、肠管与腹壁粘连严重而中转开腹，117例手术时间25～150min,腹部各穿刺孔均甲级愈合,术后4～6d出院。
3 讨 论
3.1 腹部手术史往往造成盆腔不同程度的粘连,给再次手术造成困难,当置入Trocar时有可能造成粘连在腹壁上的脏器损伤,既往常将腹部手术史列为腹腔镜手术相对禁忌证［1］,但是，随着操作技术的熟练及手术经验的积累,有腹部手术史者亦列入了腹腔镜手术适应证的范围。对于有腹部手术史者，术前要仔细查体，充分估计手术区的粘连程度，周密设计手术方案,对手术效果及预后作出评估。我们认为,腹部手术后一般6个月～1年内炎症反应重,组织脆弱，随着时间的推移，炎症逐渐吸收包裹，粘连减轻，大网膜亦形成膜状粘连,术中多能分离。118例手术中,除1例因粘连严重而中转开腹外,余均顺利完成。
3.2 操作技巧
3.2.1 穿刺孔的选择
第１穿刺孔的选择至关重要，有腹部手术史的患者,原腹壁切口下方若有肠管或网膜粘连,往往不超过原切口2.0～5.0cm，所以,应尽可能选择距原瘢痕2.0～5.0cm以外做第１穿刺孔［2］，如切口在下腹部,则选择脐上缘为第１穿刺孔，若妇科肿瘤较大近脐孔水平,必要时选择剑突及脐孔之间切口为第１穿刺孔，先充分建立人工气腹,穿刺套管时,采用旋转推进,禁止暴力突进。若前次下腹部手术合并腹部伤口感染者,或难以预料腹腔粘连程度者,我们建议选择开放法置入穿刺鞘,方法为：选择脐上缘或下缘,切开皮肤1～2cm，在2把止血钳交替钳夹下逐层切开腹壁各层至腹膜,以示指或小指深入腹腔探查,推开腹内脏器,了解粘连情况,将Ｔrocar插入切口,置入腹腔镜探查,确定进入腹腔后再充气可避免损伤肠管，第1穿刺孔成功后在腹腔镜监视下仔细观察盆腹腔粘连情况,应注意排空膀胱,以决定第2、3穿刺孔的位置。
3.2.2 大网膜及肠管粘连处理技巧
对于影响操作的大网膜及肠管粘连,可用单极钳、钩、剪、超声刀等器械分离，对疏松的膜状粘连,在制造张力下分离比较容易;对于大网膜上较粗血管可凝断止血;对于无血管区的粘连最好采用锐性分离，若肠管与周围组织粘连,有条件的采用超声刀，PK刀最理想，如用单极钳分离,必须辨清解剖位置,切不可强行钝性分离,粗暴的分离粘连是造成肠壁断裂的原因之一，若肠管与腹壁粘连有0.5cm以上距离者,可用电剪的弯面歇性带电分离,如距离过短,应用剪刀压向腹膜锐性分离,本组均以上述方法顺利完成手术。
3.2.3 有剖宫产手术史者处理膀胱的技巧
由于多种因素剖宫产手术有逐年上升的趋势,剖宫产史的患者行子宫切除术增加了膀胱损伤的危险性,我们的经验是：行腹腔镜下子宫切除术时举宫的医师重任在肩，剪开腹膜返折,分离膀胱阴道间隙时,如未将子宫充分向盆腔正中上举,极易损伤膀胱，若膀胱与子宫下段粘连致密,下推膀胱困难时,先分别剪开双侧阔韧带腹膜，由两侧膀胱角处缓慢钝性分离膀胱后壁与阴道间隙,准确辨别膀胱形状、位置后,无损伤钳夹持膀胱,锐性剪开粘连带,下推膀胱。辨别膀胱与子宫下段或宫体关系困难时,可借助美兰液,将膀胱充盈,这样非常有利于识别解剖关系。
3.2.4 陶氏腔的分离技巧
陶氏腔完全封闭是严重盆腔粘连及重度子宫内膜异位症的主要病变之一，腹腔镜下陶氏腔的处理正确与否是手术成功的关键因素之一，Nezhat等［3］主要采用激光烧灼的方式来分离陶氏腔，但激光价格昂贵,国内患者难以承受，双极钳及超声刀具有安全、高效等优点,为手术首选方法。操作技巧是钳尖对准子宫后壁方向烧灼,边烧灼边将直肠向下方推移，多数情况下会顺利将粘连分开,但分离过程中双极电凝不可直接对着肠管烧灼。由于盆腔粘连,输尿管有时穿行于粘连带紧贴骶骨韧带,并附着于子宫中段，经验告诉我们,术前必须清楚了解输尿管走向,如怀疑粘连时,先将部分输尿管游离,渗血时最好选用双极钳,用最低功率,鼓点式进行，若粘连致密,分离困难时应果断中转开腹,不可强行分离。
总之,腹腔镜手术具有创伤小,胃肠功能恢复快,住院时间短等优点，随着经验的积累及手术技巧的提高,有腹部手术史者已不再是腹腔镜手术的禁忌证。术者熟练掌握手术操作技巧,不要勉强做自己能力所不及的手术,以避免发生严重手术副损伤。
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［１］刘彦.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:技术文献出版社,1999:210?215.
［2］黄志强.腹腔镜外科学［M］.北京:人民军医出版社,1998:113.
［3］Nazhat C,Siegler A,Nezhat F,et al.Operative gynecologic laparoscopy:principles and techniques［M］.New York:Mc Graw?Hill Publishing House,1995:169?209.
