应用腹腔镜手术诊治腹膜恶性间皮瘤的体会
作者：朱建平 栗洪升 周明利 马波民 王福新 房巨波 韩庶勇
【摘要】 目的：探讨应用腹腔镜手术诊治腹膜恶性间皮瘤的优势及可行性。方法：回顾分析2002年5月至2007年2月腹膜恶性间皮瘤27例患者行腹腔镜手术的临床资料。结果：患者在常规检查难以确诊的情况下，应用腹腔镜技术均获得病理确诊，经用腹腔热灌注化疗，取得满意疗效。结论：恶性间皮瘤临床少见，常规检查难以确诊，应用腹腔镜技术可以获得可靠的病理诊断，指导进一步，安全可行。
【关键词】 恶性间皮瘤 腹腔镜检查
Experience of laparoscopic diagnosis and treatment for peritoneum malignant mesothelioma
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the feasibility and advantage of applying laparoscopic technique to diagnose and treat peritoneum malignant mesothelioma.Methods:The clinical data of 27 cases was retrospectively analyzed from May.2002 to Feb.2007.Results：The pathological diagnosis was gained by laparoscopy,and got a satisfactory curative effect by intraperitoneal hyperthermal perfusion chemotherapy,while all patients were difficult to make a definite diagnosis in routine examination.Conclusions：Patients with peritoneum malignant mesothelioma are rare and difficult to make a definite diagnosis by routine examination.It is easy for laparoscopic technique not only to make a definitel diagnosis,but also to guide the further treatment.
【Key words】 Ｍalignant mesothelioma;Laparoscopy
2002年5月至2007年2月，我院用腹腔镜探查了27例不明原因的腹水患者，最后病理确诊为恶性间皮瘤19例，腹腔结核5例，恶性肿瘤3例，经相应治疗，取得满意疗效，现报道如下。
１ 资料与方法
1.1 临床资料
19例中女12例，男7例；48～67岁，平均55岁；其中5例患者居住于化工厂附近，合并肿块2例，3例有结核病接触史，均无石棉接触史；发病时间1～3个月，平均1.8个月；临床表现为短期内贫血、消瘦、乏力、大量顽固性腹水、腹部胀痛等，术前均经B超、CT、腹水穿刺细胞学检查等未能确诊。
1.2 手术方法
采用全麻或硬膜外麻醉，取脐上或脐下作观察孔，根据病变位置再作5mm操作孔，术中见腹腔内有大量草黄色腹水,多达1 500～7 000ml，腹膜腔内广泛分布亮白色或银白色结节，大小较均匀，直径0.2～0.4mm，呈丘疹样突起，质地稍脆，膈顶部及双侧髂窝处密集；网膜结节多融合成团块瘤状，边界不清；肝胆、胃肠壁、附件等处均可见结节。吸净腹水后，用剪刀剪取多处结节送病理，同时留取腹水作离心检查对比。
２ 结 果
19例确诊为恶性间皮瘤。术后用腹腔内联合化疗用替加氟0.8～1.0+顺铂25 mg/m2＋丝裂霉素4～6 mg加入50℃左右1 500ml温生理盐水中联合腹腔灌注。3周为１个疗程，连续5个疗程后，改为6周１个疗程，共9个疗程。其中２例因入院时肾功能不全未能实施化疗，分别于术后2周、4周死亡；其余患者均明显好转，腹水消失、肿块缩小或消失、体重增加。3例２年后复发死亡，5例３年后死亡，其余患者健在。
3 讨 论
腹膜恶性间皮瘤的病理机制尚不明确，临床较罕见,易误诊,本病预后较差［1］。发病率男性为0.21/10万,女性为0.13/10万，好发于从事石棉作业的人员。Park报道1964～1998年共有18例患此病，除此未见更多病例报道，只有个案报告［２］。本组患者均无慢性腹膜炎病史，有3例患者为同村村民，居住于化工厂附近，作者认为，可能与饮用水或空气污染有关。由于此病症状体征早期多不典型，临床极易误诊，最主要的检查方法是影像学检查与腹水细胞学检查，B超或CT检查对于诊断肿块类型有一定的价值，提示腹膜及肠系膜明显不规则增厚、多发结节或盆腔肿块。如果检查有顽固性腹痛伴腹胀、腹水、多个腹块等临床表现时应提高对本病的警惕性。弥漫性腹水的确诊率较低，腹水穿刺也很难发现典型的瘤细胞，因此，患者确诊最终需要组织病理活检。
由于常规开腹活检创伤较大，顽固性腹水术后又易出现切口裂开等诸多并发症，且患者体质较差，难以耐受开腹手术，因此风险较大，医患双方都有较多顾虑，有些患者因此放弃治疗。这也是此病临床治疗罕见的原因之一。腹腔镜技术可完全避免上述缺点，是其他检查手段难以替代的重要方法，其优点是：（１）直观：腹腔镜下可让更多的医师全面、直观的观察到整个腹腔内的病变情况，这是开腹手术难以达到的；（２）可靠：能在直视下，直接剪切到大块的肿瘤组织，获取可靠的病理检查结果；（３）微创：与开腹手术相比，仅在腹壁上做２个0.5～1.0cm穿刺孔，术后患者痛苦小，几乎不必考虑切口裂开、感染等问题；（４）指导治疗：对镜下观察为局限肿块者，估计能切除时可即刻行腹腔镜手术切除或开腹手术切除，避免开腹探查的盲目性与手术痛苦；对不能手术切除者，也可为腹腔灌注化疗选择穿刺部位。腹腔镜检查的缺点是属有创检查，需要麻醉、气腹等，对比较衰弱的患者难以施治。
术后病理结果确诊后，只要患者无明显化疗禁忌证，应尽早予以腹腔热化疗，经治患者效果明显，腹水一般在1～2周内消失，2～3个疗程后，肿块明显缩小或消失，患者食欲好转，体重增加，临床症状基本消失，效果良好。
【】
［１］肖开银,黎乐群,彭民浩,等.恶性腹膜间皮瘤１０例的诊治分析［J］.中华普通外科杂志，2004,19(9):545.
［２］任之洁.恶性腹膜间皮瘤的诊断与治疗［Ｊ］.实用内科杂志，2005,25(5)：４６２.
