腹腔镜结肠镜诊治直肠癌合并结直肠息肉22例分析

            作者：董米连,林祖朝,陈光,屈统红,王先法,虞哲科,朱乃标 

【摘要】  目的：探讨直肠癌合并结直肠息肉的发生率及腹腔镜结合结肠镜处理直肠癌合并结直肠息肉的方法。方法：回顾分析腹腔镜结肠镜处理直肠癌合并结直肠息肉22例的临床资料。结果：９例直肠癌患者结肠镜检查结直肠息肉检出率为24.10%，显著高于同期结肠镜检查结直肠息肉的总检出率12.19% (P<0.01)。直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治术，术前、术中行结肠镜息肉切除术14例；术前结肠镜下注射亚甲蓝标记或术中结肠镜引导下，腹腔镜行直肠癌根治术的同时行含息肉结肠部分切除术5例；直肠癌合并升结肠息肉恶变行腹腔镜直肠癌根治术同时行右半结肠切除术1例；息肉靠近直肠癌一并行直肠癌根治性切除术2例。结直肠息肉切除率为100%，无并发症发生。术后随访22例０?５～4年，2例死于肿瘤转移，20例存活，无肿瘤或息肉复发。结论：直肠癌患者合并结直肠息肉的发生率较高。腹腔镜直肠癌根治性切除术的术前或术中有必要行结肠镜检查，根据息肉情况选择结肠镜息肉切除或腹腔镜下息肉切除。

【关键词】  直肠肿瘤

　　大多数直肠癌可以通过直肠指检发现，并通过直肠镜/肛门镜取活检确诊，部分医师满足了这样的诊断，而忽视了直肠癌以上直肠及结肠的检查，从而漏诊了可能同时存在的结直肠息肉。结肠镜检查是诊断直肠癌及结直肠息肉的的金标准［１，２］。近年我院９例直肠癌患者结肠镜结直肠息肉检出率为24?10%，显著高于同期结肠镜检查结直肠息肉检出率的12.19%，其中１例患者更是双原发结直肠癌（直肠癌合并升结肠息肉恶变）。2003年1月至2006年6月我们为直肠癌合并结直肠息肉的２２例患者进行了腹腔镜结肠镜联合处理。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  直肠癌合并结直肠息肉22例中男12例，女10例。25~81岁，平均55岁。直肠癌按Dukes分期,A期8例，B期9例，C1期5例。直肠癌病理类型：中高分化腺癌12例，低分化腺癌7例，粘液腺癌2例，印戎细胞癌1例。合并结直肠息肉22例35枚（本组不包括家族性息肉病直肠息肉恶变病例），其中单发14例，多发8例。单发分布在直肠4例，乙状结肠3例，降结肠3例，横结肠2例，升结肠2例；局限于直肠乙状结肠多发息肉 3例，分布于不同肠段多发息肉5例。息肉直径小于0.5cm 10枚，直径0.5~2cm 22枚，直径大于2cm 3枚。息肉无蒂或广基24枚，带蒂11枚。息肉病理：肿瘤性26枚（管状腺瘤14枚，绒毛状腺瘤5枚，管状绒毛状腺瘤7枚；伴不典型增生4枚，伴恶变1枚），炎症性7枚，其他性质2枚。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  直肠癌的腹腔镜根治术  本组直肠癌行腹腔镜下直肠癌根治术，均采用全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME），其中Dixon手术12例，Miles手术10例。22例均全麻，经脐部Trocar孔插入腹腔镜常规探查腹腔内脏器及淋巴结，未发现明显转移及腹腔种植后开始腹腔镜手术。用超声刀分离切开乙状结肠内外侧腹膜及降结肠左侧腹膜，分离乙状结肠系膜根部的疏松结缔组织间隙，解剖肠系膜下血管，在肠系膜下血管根部用可吸收夹夹闭并切断。沿盆筋膜脏壁二层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离直肠后间隙，保持直肠系膜光滑外表的完整性，注意保护盆腔内脏神经。两侧壁用超声刀仔细分离，前壁分离时保证阴道或前列腺完整，防止损伤阴道后壁或造成前列腺难以控制的出血。根据肿块位置，直肠后方沿骶前间隙分离超过亚甲蓝标志处(术前结肠镜下注射亚甲蓝标记，位于肿块下缘以下2cm处)或肛门括约肌水平，甚至齿状线水平。离肿块下缘2cm闭合切断直肠，保留完整的肛门括约肌，行腹腔镜下Dixon手术。若无法保留完整的肛门括约肌，则行腹腔镜下Miles手术。

　　1.2.2  结直肠息肉结肠镜下切除术  可经结肠镜行高频电灼切除结直肠息肉，也可用圈套器边凝边切，多发腺瘤可分批切除。对无蒂或广基的息肉采用粘膜下注射盐水的方法，使局部隆起并与下层组织分开，有助于圈套器切除。如果粘膜下注射盐水后，未出现抬举征，表明息肉（肿瘤）浸润粘膜下层，与固有肌层粘连，这时禁行结肠镜下切除术。

　　1.2.3  结肠镜下无法切除的结直肠息肉及较小的直肠癌在结肠镜下注射亚甲蓝定位或于结肠镜光源引导下行腹腔镜手术  结肠镜下无法切除的结直肠息肉在息肉周围注射亚甲蓝作标记，以便腹腔镜手术时寻找。直肠癌较小估计腹腔镜手术时难以确认位置，行结肠镜检查时，于其下方2cm处注射亚甲蓝作标记。注射亚甲蓝时，在选择注射的点上，争取一次性注射完成，避免过大范围着色，影响腹腔镜手术时的确认。也可在术中使用结肠镜，以光源引导腹腔镜手术。

　　2  结果

　　直肠癌患者结肠镜检查结直肠息肉检出率为24.10%（22/91），明显高于同期结肠镜检查结直肠息肉总的检出率12.19%，两组比较有统计学差异(P<0.01）。本组22例直肠癌均行腹腔镜下直肠癌根治术，其中Dixon手术12例，Miles手术10例。术后会阴部切口积液、感染2例，经局部换药后均痊愈。全组无术后出血、吻合口漏或狭窄。术后住院6～12d，平均9d。腹腔镜直肠癌根治术术前、术中行结肠镜息肉切除14例；术前结肠镜下息肉周围注射亚甲蓝标记或术中结肠镜引导，腹腔镜行直肠癌根治术的同时行含息肉结肠部分切除术5例；直肠癌合并升结肠息肉恶变行腹腔镜直肠癌根治术同时行右半结肠切除术1例；息肉靠近直肠癌一并行直肠癌根治性切除术1例；直肠癌合并乙状结肠息肉（绒毛状腺瘤伴不典型增生）行腹腔镜下直肠癌根治术，同时切除乙状结肠，并游离结肠脾曲，完成结直肠吻合1例。结直肠息肉切除率为100%，未出现肠穿孔等并发症。本组22例均获随访，随访时间０.5～4年，平均2.6年。2例分别于术后3、4年死于肿瘤转移，其余20例健在，未发现肿瘤种植、转移或息肉复发。

　　3  讨论
   
　　结直肠息肉尤其是腺瘤性息肉（特别是多发性腺瘤性息肉）是结直肠癌的高危因素［３］，也是结直肠多原发癌发生的高危因素。结直肠双原发癌常有报道［4］，是否与在诊断直肠癌的同时已存在结直肠息肉但未有关，目前尚无文献可查。有文献报道切除普查时发现的息肉可明显减低结直肠癌的发病率［５］，并降低结直肠癌的发生率和病死率［6］。腺瘤性息肉尤其是管状腺瘤，即使直径小于0.5cm，也有8%存在不典型增生；直径1cm的息肉至癌的几率为10年8%，20年24%［7］，而绒毛状腺瘤更容易恶变［8］。因此，在处理直肠癌的同时处理可能已经存在的结直肠息肉对降低结直肠双原发癌的发生率有重要意义。结肠镜下结直肠息肉切除后复发率为12?27%，癌变率为1.92%［9］。以下类型的结直肠息肉应在腹腔镜下处理：（1）复发性息肉；（2）腺瘤性息肉伴有异型增生，恶变可能性较大或不排除恶变；（3）息肉较大，基底较宽，不能完全在结肠镜下切除或切除后有可能发生出血或肠穿孔［10］；（4）息肉靠近直肠癌可一并用腹腔镜切除；（5）息肉经结肠镜切除后可能需要补充外科手术者。对熟练掌握腹腔镜直肠癌手术的医师来说，处理息肉简单且安全，所以，腹腔镜下直肠癌手术同时行息肉切除的适应证可适当放宽。腹腔镜行结肠息肉切除术，可在术中用结肠镜引导定位，也可在术前用结肠镜注射亚甲蓝标记。值得注意的是，息肉癌变可以发生在息肉的任何部位，如顶端、体部、蒂部或基底部等，因此，整个息肉切除并作连续切片检查是十分必要的。腹腔镜下切除含息肉的部分肠壁较结肠镜结直肠息肉切除便彻底，也无需担心此处息肉复发和癌变。本组腹腔镜直肠癌根治术均采用全直肠系膜切除，这对提高疗效、降低局部复发率有重要意义。随着病例的增加和技术的不断完善，腹腔镜手术对于超低位直肠癌保肛治疗有很多的优势。由于腹腔镜镜杆可以深入到盆腔任何地方且可从任何角度来显示局部解剖结构，使医师可以细致解剖下段直肠，并向远端尽可能的游离直肠。但由于腹腔镜本身缺乏“手”的帮助和无瘤操作的要求，使得肿瘤远端肠管的处理成为技术难点。我们在腹腔镜下将直肠尽可能地向远端游离至亚甲蓝标记处水平，既保证了手术的切除范围，又降低了手术难度。腹腔镜直肠癌根治术同样必须保证肿瘤远端的切除距离，并保证肛门括约肌功能的完整性，如无法保证以上两条应及时放弃保肛手术改为Miles手术，以保证手术的根治性。有的是消化内科医师行结肠镜检查处理结直肠息肉，外科医师则对直肠癌施行手术，这会存在一些不足。如息肉靠近直肠癌，外科完全可以在行直肠癌根治术的同时切除息肉。既能做结肠镜又能做腹腔镜的医师对直肠癌合并结直肠息肉会有“统筹”的考虑，可以决定哪些更适于结肠镜下处理，哪些适于腹腔镜下一并处理。对结肠镜下息肉的定位，术前外科医师自已注射亚甲蓝标记在腹腔镜手术时总比“别人”的标记感觉更好。此外，腹腔镜行结直肠息肉切除术，即使发生并发症，外科医师本人也可立即处理。既掌握结肠镜技术，又能熟练掌握腹腔镜结直肠手术的医师更有利于直肠癌合并结直肠息肉的处理。

【文献】
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　　［4］ 张常华,何裕隆,詹文华,等.结直肠多原发癌患者的临床分析［Ｊ］.中华胃肠外科杂志,2005,8(1):38?40.

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