腹腔镜胆总管切开取石后鼻胆管引流

           作者：王志刚，张平，黄汉涛，杨勇，岳奇俊，罗勋朋

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆总管切开取石后鼻胆管引流的可行性及优越性。方法：随机将56例胆石症患者分为两组，28例行腹腔镜胆总管切开取石后胆总管一期缝合鼻胆管引流术（鼻胆管组），28例行常规腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术（T形管组）。比较两组手术时间、拔引流管时间、术后住院时间及并发症等。结果：28例患者成功完成腹腔镜胆总管探查后胆总管一期缝合鼻胆管引流术，鼻胆管组拔管时间（7?6±1?8）d、术后住院时间（9?7±1?6）d，明显少于T形管组（28?6±10?3）d与（20?4±3?6）d，差异有统计学意义（Ｐ＜0?05），手术时间及并发症的发生率无显著差异（Ｐ＞0?05）。结论：腹腔镜胆总管切开取石后鼻胆管引流术既能避免Oddis括约肌痉挛引起的胆管压力增高，又能彻底消除拔T形管后引起的胆汁性腹膜炎等并发症，是在胆总管探查术后一种安全实用的引流的新方法。

【关键词】  腹腔镜术

　　为探讨腹腔镜胆总管切开取石后既能一期缝合胆总管又能解除因术后Oddi括约肌痉挛、水肿所致胆道高压的有效引流方法，我院于2005年7月至2006年7月对28例腹腔镜胆总管切开取石的患者采用术中置鼻胆管引流并一期缝合胆总管，临床效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1?1  临床资料  本院连续收治56例经B超检查排除肝内胆管结石的胆总管结石患者，随机分为两组，腹腔镜胆总管切开取石、术中置鼻胆管引流组（鼻胆管组），腹腔镜胆总管切开取石T形管引流组（T形管组）。鼻胆管组２８例中男１０例，女１８例，１８～７５岁，平均（４０?５±１５?６）岁，其中化脓性胆管炎2例，梗阻性黄疸13例，胆源性胰腺炎3例，糖尿病1例。Ｔ形管组２８例中男８例，女２０例，２３～８０岁，平均（４２?４±１７?８）岁，其中化脓性胆管炎１例，梗阻性黄疸１５例，胆源性胰腺炎４例，糖尿病１例。

　　1?2  手术方法  术前常规置胃管行胃肠减压，均采用气管插管麻醉，常规行腹腔镜胆囊三角解剖并游离胆囊管，胆总管切开取石，通过胆道镜检查、取石篮取石、加压冲洗等方法取尽结石。鼻胆管组患者用十二指肠镜将鼻胆管送入十二指肠降部，在胆道镜辅助下将鼻胆管拉入胆管行胆道引流，胆总管一期缝合，常规切除胆囊，温氏孔置引流管。术后经鼻胆管行胆道逆行造影，无胆漏和残余结石后拔除鼻胆管。T形管组患者行常规腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术，术后夹管出院，4周左右行T形管逆行造影拔除。

　　1?3  统计学处理  计量资料以(±s)表示，组间比较用t检验，率比较用χ2检验，Ｐ＜0?05为差异有统计学意义。

　　2  结果
   
　　鼻胆管组1例术后３d内有10～50ml胆汁样腹腔引流液，3d后停止；T形管组2例术后每天有20～30ml胆汁样腹腔引流液，4d后停止。其中1例术后35d拔除T形管，出现胆漏引起胆汁性腹膜炎，立即在B超监视下于T形管窦道重新置引流管，由于引流管不通畅，改在十二指肠镜下置鼻胆管引流，9d后拔管治愈出院。两组患者临床结果比较见表１。 

　　表１  两组患者临床结果比较（略）

　　3  讨论
   
　　1889年英国的Thorton和美国的Abee首次报道开腹胆总管切开术，当时是用一期缝合法。但术后胆漏,手术达不到预期效果。1908年Kehr报道了T形管引流法，大大提高了手术成功率。但T形管引流会发生一系列并发症，如T管压迫所致胆管壁缺血性坏死，T管刺激胆管壁致胆管增生狭窄，T管引起胆道出血或腹腔内粘连，胆汁大量丢失导致电解质紊乱、食欲不振，T管滑出引起胆汁性腹膜炎，拔管时可能发生出血、胆漏以及窦道经久不愈等［１，２］。特别是T管周围窦道形成完整与否，临床上至今尚未有客观指标，目前只能按创伤愈合时间来估计。由于腹腔镜手术中CO2对腹腔微环境的影响及微创手术减少了腹腔创伤，使T管周围窦道的形成受到一定影响，有些将腹腔镜胆总管探查术后拔T管的时间延长到１个月以后，这给患者生活带来了极大不便。本组1例于术后35d拔T管出现胆漏引起胆汁性腹膜炎，后在十二指肠镜下置鼻胆管负压引流效果良好，治愈出院。由于T管有缺点，学者们先后探讨了很多方法，如经肠壁拉出式引流，导管套入式T管引流，自动排出式导管引流，可吸收内置管引流，细导管胆道引流等，但各有利弊。20世纪80年代以来，由于术中造影、胆道镜等设备条件的改善，以及缝合材料、缝合技术的改进，学者们重新探索和尝试用胆总管切开一期缝合，但在理论上仍无法避免因胆道切开取石术后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围手术期胆道高压而致胆汁渗漏的风险［３］。1975年川井和永井首先试行经十二指肠镜鼻胆管引流成功，1977年Wurbs和Classen用内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary duct,ENBD）急性化脓性梗阻性胆管炎取得了成功，从此胆道鼻胆管引流广泛用于胆道外科疾病的治疗。我们应用鼻胆管引流治疗１例因拔T管胆漏引起的胆汁性腹膜炎取得了很好的疗效，因此，我们探讨了腹腔镜胆总管探查后鼻胆管引流的可行性。由于腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、胆道镜取石已是较成熟的微创外科手术［４］。以前我们术前预置鼻胆管后，经腹腔镜胆总管切开取石胆管一期缝合术，在术后胆道减压、预防胆漏等方面取得了一定的经验。但由于十二指肠乳头解剖因素或疾病本身的影响，有些术前ENBD较困难［５］；部分患者不愿接受清醒时十二指肠镜置鼻胆管的痛苦，也不愿意接受先置鼻胆管引流再行手术治疗的方案。我们采用经腹腔镜胆总管探查术中十二指肠镜联合胆道镜放置鼻胆管引流胆道一期缝合术，既增加了置鼻胆管的成功率，又减轻了患者清醒时十二指肠镜操作的痛苦，避免了分次取胆总管结石，增加了患者对手术方案认同的程度。比较腹腔镜胆总管切开取石置鼻胆管引流胆管一期缝合术与常规T形管引流术，手术时间无显著差异（Ｐ＞0?05），拔管时间明显缩短（Ｐ＜0?05），减少了因长时间引流造成胆汁大量丢失导致的电解质紊乱、食欲不振等并发症，减少了因带管造成患者生活的不便，减轻了患者的痛苦。患者住院时间缩短（Ｐ＜0?05），减少了治疗费用；术后近期胆漏两者无显著差异（Ｐ＞0?05），表明鼻胆管引流和T形管引流一样起到降低术后胆道压力，保证胆总管缝合处愈合良好，防止胆漏出现的作用。最主要的优点是避免了T形管引流时因拔管引起胆汁漏、胆汁性腹膜炎等严重并发症。鼻胆管引流也有不良反应和并发症：（１）咽喉部不适；（２）胆道的逆行感染；（３）可能诱发胰腺炎；（４）鼻胆管有脱出、堵塞、折断的危险；（５）十二指肠镜的操作增加了麻醉中气管插管脱落的危险。本组病例因鼻胆管原因引起咽喉部不适20例，但症状均比较轻微，患者能耐受，术后患者进食无明显受限。本组病例无术后胆道感染、胰腺炎、鼻胆管脱出、堵塞等并发症。鼻胆管引流失去了经T形管窦道取石的便捷通道，但术后十二指肠镜胆道取石也可解决部分术后胆道残余的结石［６］，本组患者无术后胆道残余结石。鼻胆管引流也不能完全替代T形管或其他的引流方式，鼻胆管引流也有它的适应证。它不适宜有肝内胆管结石、胆管结石难以取尽、胆总管下端炎性狭窄、晚期恶性胆道梗阻的患者。由于鼻胆管较细对胆管的支撑作用可能较T形管弱，胆总管较细的患者我们也未选用鼻胆管引流术。总之，我们认为，腹腔镜胆总管切开取石术中鼻胆管引流胆管一期缝合术集一期缝合和避免T形管并发症的胆管引流两种优势为一体，安全实用，简便易行，能减轻患者的痛苦，降低治疗费用，是患者乐于接受的一种新术式。

【】
  　　［１］ 周汉新,彭毅,叶建宇,等.腹腔镜胆总管切开取石及内置管引流术—一种胆总管探查术后引流的新方法［J］.微创外科杂志,2001,1（6）:373?375.

　　［２］ 马跃美,史念珂,马晓娟,等.胆总管探查后内置鼻胆管与T管的比较研究［J］.局解手术学杂志,2004,１３（4）:237?239.

　　［３］ 陈安平,鲁美丽,高珂,等.腹腔镜胆总管探查术中即时缝合胆总管切口427例体会［J］.中华肝胆外科杂志,2005,11(6):375?377.

　　［４］ 周晓初,熊沛,付江华,等.腹腔镜下开腹胆总管切开取石的前瞻性临床对比研究［J］.中国微创外科杂志,2002,2(6):390?391.

　　［５］ Cuschieri A,Lezoche E,Morino M,et al.EAES multicenter prospective randomized trial comparing two?stage versus single?stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi［J］.Surg Endosc,1999,13(10):952?957.

　　［６］ 李虎城,萧荫祺,许红兵,等.内镜下乳头气囊扩张术治疗胆囊切除术后胆总管结石［J］.中华肝胆外科杂志,2003,9(7):413?415.