腹腔镜胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术

          作者：李索林，李英超，耿娜，于增文，李萌，李振东

【摘要】  目的：探讨腹腔镜下胆道造影和胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术的可行性。方法：34例先天性胆总管囊肿患者行腹腔镜下胆道造影，胆囊和囊状胆管完全切除，经脐孔提出空肠行Roux?en?Y吻合和体内肝管空肠吻合手术。结果：胆道造影显示胆管囊状扩张24例，梭形扩张10例。33例腹腔镜下顺利完成手术，手术时间平均4.2h（3.5～6.5h）；1例胰腺内胆总管远段囊肿中转开腹手术。4例合并肝管狭窄同时行胆管成形术。术后5～7d患者痊愈出院。31例获得随访，5～40个月未发生术后并发症。结论：腹腔镜下胆道造影简便实用，对指导镜下根治切除囊肿,避免损伤胆胰管连接部和处理肝内胆管狭窄有重要价值。

【关键词】  胆总管囊肿

　　先天性胆总管囊肿是常见的胆道发育畸形，其发病与胆胰管合流异常有关。囊肿根治切除、肝管空肠Roux?en?Y吻合术是其最佳的方法［1］，传统开腹手术创伤较大，住院时间长。随着腹腔镜操作技术的进步，一些学者开始探讨经腹腔镜行胆总管囊肿切除、胆道重建的可行性［2?5］。我院自2002年6月至2006年10月已成功实施此手术34例，效果良好，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组34例中男6例，女28例；8个月～21岁，平均7.6岁。临床表现为间断性上腹痛29例，其中伴黄疸9例、急性胰腺炎5例；以腹部肿物就诊5例。术前均经B超、CT或MRCP确诊。

　　1.2  手术方法  全身麻醉后患者取仰卧位，头侧抬高20°～30°。监视器置于手术台前，术者立于右侧，助手立于左侧。采用四孔技术，先于脐环切开进腹，放置10mm Trocar，建立CO2气腹，压力为8～12mm Hg，再分别于右上腹腋前线肋缘下、右中腹直肌外缘和左上腹直肌外缘穿刺置入３个5mm或3.5mm Trocar。为充分显露肝门便于操作，先在剑突下肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入粗丝线，贯穿缝挂近肝缘处肝圆韧带，然后从肝镰状韧带的右侧穿出腹壁，悬吊肝圆韧带，上提肝脏。胆囊底部穿刺置管注入76％泛影葡胺行胆胰管造影，准确了解肝内外胆道系统和胆胰管合流部情况。超声刀或电刀切开肝十二指肠韧带，向下推压十二指肠及向远端和上下两侧游离胆总管囊肿前壁，切开囊肿前壁中部，吸净胆汁，敞开囊腔后再游离、横断囊肿后壁；在胆胰管造影引导下，钳夹提起远端囊壁，紧贴囊壁切开胰腺被膜、推离并切断与囊肿周围粘连的组织和小血管，直到胆管远端变细与胰管汇合，注意勿损伤胆胰管合流部，用细丝线结扎或缝扎胆管远端，切除胰腺内远端囊壁。同法向近端游离、切除胆总管囊壁至肝门与正常肝总管交界处，注意勿损伤门静脉和肝动脉，修剪肝总管断端保证良好血运；如发现合并肝门部左右肝管狭窄同时予以切开矫治。腹腔镜监视下向头侧牵拉横结肠，确定Treitz韧带位置，距其20cm处用无损伤抓钳提起空肠，去除脐部Trocar、扩大切口至1.5～2cm，将空肠提出腹外离断，封闭远断端空肠后再向远侧牵出40cm空肠，与常规开腹手术方法一样，将近断端与远侧35cm处空肠顺行端侧Roux?en?Y吻合并建立后壁防返流瓣3～5cm还纳腹腔，在距封闭端空肠胆支5cm处空肠造口置入Witzel造瘘管,妥善固定后将空肠胆支还纳腹腔；重新放置Trocar建立CO2气腹，理顺Roux?en?Y吻合空肠，将放置Witzel造瘘管的胆支空肠袢经结肠前上提至肝门，根据肝管口径，切开空肠胆支系膜对侧肠壁，用5?0可吸收缝线分别单层连续缝合后壁和前壁，完成肝管空肠端侧吻合，再间断浆肌层缝挂肝门附近组织以减轻吻合口张力。然后，由左上腹戳孔将Witzel造瘘管牵出腹外注入美蓝盐水观察有无吻合口漏。冲洗腹腔，最后从右上腹戳孔导入橡皮管置于肝门附近引流，关闭戳口,术毕。

　　2  结果

　　34例术中胆系造影显示清晰，胆管囊状扩张24例，梭形扩张10例。按Todani分类［6］Ia型19例，Ic型10例，Ⅲ型1例和Ⅳ型4例，均显示胆胰管合流异常。33例腹腔镜下顺利根治切除胆总管囊肿，完成肝管空肠Roux?en?Y吻合术，合并肝门胆管狭窄的4例同时行肝管切开成形术。手术时间3.5～6.5h，平均4.2h，术中出血10～50ml，无需输血。1例胰腺内胆总管远端囊肿因累及胰腺和十二指肠而中转开腹。除1例术后发生暂时性胆漏经腹腔引流半月自愈外，余者术后2～3d进食均无异常后拔除腹腔引流管，术后住院5～7d痊愈，Witzel造瘘管出院后7～10d再返院拔管。31例随访5～40个月，各项肝功能指标及B超检查均正常，没有发生任何并发症。

　　3  讨论

　　先天性胆总管囊肿几乎均伴有胆胰管合流异常，胰液返流入胆管可破坏管壁造成胆汁引流不畅、感染、结石形成、肝脏淤胆损害和胆系癌变等并发症，手术应彻底根治切除病变，消除引起发病的胆胰管合流异常病理状态，使胆胰管分别引流。然而，切除时，有时因囊肿巨大、囊壁炎性增厚且粘连严重，为避免损伤门静脉、胰腺组织及便于肝门部吻合致使切除囊肿不完全，遗留下喇叭口状的肝总管和远端胰腺内的部分囊壁，从而忽略对肝内胆管狭窄的处理，并且仍有胰腺内残留囊壁癌变或残留胆管内潴留胰液形成蛋白栓及结石，甚至反复发作的术后胰腺炎等并发症。因此，胆道造影对了解肝内外胆管解剖和指导手术操作极为重要［7］。术中造影简单易行，显像清晰，可全面了解胆系和胆胰管合流情况，特别是从十二指肠后及胰头部切除胆总管囊肿远端时，术中造影对确立胆胰管连接情况及无血分离很重要，一旦出血即显露不清，极易损伤主胰管或共同管，导致腹腔镜手术失败。本组1例胆总管囊肿Ⅲ型患者，游离囊肿时伤及共同管及十二指肠降部内侧壁而中转开腹手术。囊肿较大时，可先行囊肿穿刺吸出胆汁使囊壁塌陷，肝下区空间扩大，有利于腹腔镜下手术视野的显露。先游离无血管区的囊肿前壁和外侧壁予以切开，敞开囊腔，提起囊壁，紧贴囊壁剥离分块切除。较大胆总管囊肿多合并远端（狭窄段）汇入胰管，可电切或超声刀离断，尽可能缝扎断端，以免发生胰漏。为了减少手术费用及缩短手术时间，采用传统手术方式经脐部小切口拖出空肠在腹腔外完成Roux?en?Y的空肠和空肠吻合及建立防返流瓣［8］；脐部切口扩大以不嵌压空肠、影响血液循环为度，将肠管还纳腹腔后，一定要理顺空肠胆支，上提至肝门时不要扭转。由于肝管空肠吻合是腹腔镜手术操作最困难的一步，加上小儿的特殊性，不宜使用吻合器，只能像传统肝门吻合术一样完成镜下手工操作，因此，吻合的确切与否直接关系到术后效果。为防止吻合口漏或愈合不良，处理好肝管断端很重要。肝管离断应在左、右肝管分叉以下，电切离断的边缘一定要修剪整齐、去掉焦痂，以保证断缘血运良好，利于吻合口愈合；剪开空肠系膜对侧肠壁的口径要与离断肝管的口径一致，用5?０可吸收线连续缝合前壁和后壁，既节省时间，又利于缝合。本组早期开展的1例术后发生暂时性胆漏，可能是没有修剪肝管断端焦痂和吻合口有张力造成愈合不良。此外，注意缝挂吻合口周围组织以减轻张力；同时经胆支空肠端置入Witzel造瘘管，术中既可经此管注入美蓝盐水检查肝门吻合效果，又可在术后肠蠕动恢复正常以前减压引流，减少可能发生的吻合口漏［９］。总之，经腹腔镜胆总管囊肿手术虽然较传统手术耗时长1～2h，但可获得良好的术中显示,且具有操作准确、切口小、术后痛苦轻、疤痕不明显、术后肠蠕动恢复快、粘连减少、及早进食等优点，正常患儿术后5d即可出院。随着镜下操作技巧的提高和手术经验的积累，手术时间定会缩短，此术式将成为本病的理想术式。
　

【】
  　［１］ Miyano T,Yamataka A,Kato Y,et al.Hepaticoenterostomy after excision of choledochal cyst in children:A 30?year experience with 180 cases［J］.J Pediatr Surg,1996,31（１０）:1417?1421.

　　［２］ Farello GA,Cerofolini A,Rebonato M,et al.Congenital choledochal cyst:video?guided laparoscopic treatment［J］.Surg Laparosc Endosc,1995,5（５）:354?358.

　　［３］ Shimura H,Tanaka M,Shimizu S,et al.Laparoscopic treatment of congenital choledochal cyst［J］.Surg Endosc，1998,12（１０）:1268?1271.

　　［４］ Watanabe Y,Sato M,Tokui K,et al.Laparoscope?assisted minimally invasive treatment for choledochal cyst［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech Ａ， 1999,9（５）:415?418.

　　［５］ Tanaka M,Shimizu S,Mizumoto K,et al.Laparoscopically assisted resection of choledochal cyst and Roux?en?Y reconstruction［J］.Surg Endosc，2001,15（６）:545?552.

　　［６］ Todani T.Congenital bile duct cysts［J］.Am J Surg,1977,134（２）:263?26９.

　　［７］ 李索林，李振东，时保军，等.术中造影在先天性胆总管囊肿根治切除术中的应用价值［J］.中华普通外科杂志，2004，19（３）：145?147.

　　［８］ 曾宪九，张建希，汪忠镐，等.空肠Y型吻合后预防返流的进一步经验［J］.中华外科杂志，1984，22（8）:543?544.

　　［９］ 李索林，时保军，温哲，等.腹腔镜下胆总管囊肿切除、胆道重建术［J］.中华小儿外科杂志，2004，25（4）：298?301.