腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的防治

【摘要】  目的：防治腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC)胆道损伤的发生率。方法：回顾分析1999~2006年我院与上海同济大学附属同济1 240例LC共发生胆道损伤21例的临床资料。结果：21例胆道损伤中严重并发症4例，1例死亡。结论：LC术前全面评估，术中仔细操作与解剖，及时中转开腹是防治胆管损伤严重并发症的关键。

【关键词】  胆囊切除术

　腹腔镜胆囊切除术自1987年法国Mouret医师［1］首次开展以来，目前随着，各种优点的显现，临床广泛应用，腹腔镜胆囊切除术作为胆囊疾病的金标准［2］理念逐渐为胆道外科医师所接受。然而，随之而来的各种并发症如出血、残留结石、胆管损伤与胆漏也在临床中比较多见，治疗也有一定难度，也是一个不容置疑的事实。本文就1999?2006年我院与上海同济大学附属同济医院共发生腹腔镜胆囊切除术（LC) 胆道损伤21例，作系统分析，以期降低发生率，在防治中起到警示作用。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  全组男9例，女12例，21?75岁，平均42.8岁。慢性胆囊炎胆囊结石13例，急性胆囊炎胆囊结石4例，胆囊息肉2例，慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石2例，既往有腹部手术史5例。

　　1.2  胆管损伤原因  胆囊管变异4例，Mirrizzi征3例，胆囊动脉变异2例，胆管壁坏死1例。

　　1.3  胆管损伤部位  ①右肝总管损伤②胆总管损伤③副肝管损伤④迷走胆管损伤。⑤胆管灼伤。

　　1.4  手术方法  ①右肝总管损伤。由于手术过程中和术后发现有胆汁漏，其中9例右肝总管横断，行端端吻合，置“T”型管支撑，长臂通过吻合口，术后8例恢复良好。(1例胆管壁坏死，多次多种手术方式仍全身衰竭死亡)。“T”管在术后9个月拔除，随访2年，无明显不良反应。②胆总管损伤。2例胆总管部分内漏，胆总管漏口正好可以置入合适“T”型管，周围大网膜填塞，术后3周造影后拔“T”型管，3天后出院。2例胆总管完全离断，其中1例端端吻合，置“T”型管支撑，长臂通过吻合口，1例作胆肠Roux?Y吻合术，术后恢复良好，“T”管在术后9个月拔除，随访2年，无不良反应。其中1例合并腹腔反复感染，但仍痊愈出院。2例胆囊管邻近胆总管有胆漏，可能分离钳所刺伤，其中1例术中发现用钛夹直接夹闭，1例3天后再次手术时发现，丝线结扎，局部冲洗，双腔引流管持续吸引，痊愈出院。③副肝管损伤。术中将右侧副肝管误认为胆囊管予以剥离切断，在继续剥离胆囊浆膜时发现近端有胆汁漏出，随即中转开腹，证实误伤右侧副肝管。2例0.2cm以下副肝管漏，直接用钛夹夹闭残端，术后也无继发并发症。1例0.4cm以上副肝管漏，行右侧副肝管端端吻合，置“T”型管支撑，长臂通过吻合口，术后恢复良好，“T”管在术后6个月拔除，随访2年，无不良反应。2例，④迷走胆管损伤。右肝叶部分胆管直接开口于胆囊，其中1例由于术后放置引流，2天后拔除引流，但第3天后引流管窦道内有胆汁，重新插入细软管导尿管，150ml左右/天，体温正常，无腹膜炎体征，3周后作ERCP与窦道逆行造影，发现肝右叶部分树枝样改变,同时ERCP示左右肝管显影良好,确定为右肝叶部分胆管直接开口于胆囊，3月后行空肠与瘘管吻合而治愈。1例没有引流，第二天出现腹膜炎体征，B超提示手术部位积液，定位下穿刺，发现胆汁，3天再次手术，发现以上原因，0.2cm胆管，予以缝扎，冲洗并引流，痊愈出院。⑤胆管灼伤。1例萎缩性胆囊炎合并门高压，盲目电凝持续止血，碰到夹闭胆囊管的钛夹，开腹手术发现胆囊管管壁部分坏死，胆囊管结扎并放置引流，痊愈出院。

　　2  结果

　　术中中转开腹手术共16例。因Calot三角解剖关系不清，中转开腹11例。术中因误伤右侧肝管及胆总管中转开腹5例，因发现胆汁漏早期再手术（3?5天）4例，晚期再手术（3月以上）1例。全组4例并发严重并发症，1例死亡。

　　3  讨论
   
　　胆管损伤：胆管损伤是LC中最严重的并发症之一,国内发生率0.6％左右［3］。以肝总管损伤多见［4］，其次为胆总管和副肝管损伤，以横断损伤为主。术后分析误伤胆管的原因有：(1)由于解剖变异，胆囊管极短，加上右侧肝管直径与胆囊管接近，特别Mirrizzi征，造成壶腹部胆总管发生内瘘,术时牵拉胆囊时将右侧肝管同时牵拉变形，走向改变而误认为胆囊管。(2)由于胆囊炎症水肿，组织增厚使得胆囊壶腹部与总胆管、右侧肝管粘连致密，尤其是结石嵌顿，手术中未能解剖清晰而致误伤；(3)未辨认清“三管一壶腹”的相互关系，将被游离的管道(实际是右侧肝管或胆总管)盲目自信地误认为是“胆囊管”，钛夹夹闭后横断。（4）胆囊床上有先天畸形，右肝叶部分胆管汇合后直接开口于胆囊，一味电钩快速剥离，没有细致分离，导致畸形胆管漏。(5)腹腔镜下止血，电钩过度在钛夹上放电，导致临近胆管壁坏死。为了防止损伤右侧肝管、胆总管及副肝管，施行LC手术前必要时作MRCP，了解是否存在变异的胆管。LC手术中首先要充分显露Calot三角，确认胆囊壶腹，从胆囊壶腹开始解剖出壶腹与胆囊交汇部，再分出其延伸段，观察汇入肝总管的部位，从而防止将胆总管、右侧副肝管误认为是胆囊管而发生横断性损伤。在分离胆囊床时，边推边分离，遇有变异胆管，及时处理，不宜直接电凝。对于出血，不能盲目，电钩及电刀分离,蜻蜓点水式,以免灼伤胆管。术中出现损伤应冷静、及时处理,果断中转开腹，避免并发症的发生。因此，预防胆道损伤的关键是术前评估包括仔细询问病史及阅片(B超、MRCP)，做到心中有数，术中规范操作，解剖胆囊管必须遵循上述外科原则，如一旦发生胆管损伤应立即中转开腹手术，可行横断胆管端端吻合，并放入支架管，但需防止继发于纤维化引起的后期胆管狭窄，可行胆肠Roux?Y吻合。由于腹腔镜有限的二维视野和操作的局限性及基层腹腔镜医师的经验不足，使各重要器官的辨认和异常情况的处理显得困难，及时地中转剖腹是避免此类并发症的重要措施，不要把中转看作手术的失败［5］。腹腔镜胆囊切除术的胆道并发症包括各种形式肝外胆管损伤、胆漏和胆道残余结石等。回顾分析手术中胆管损伤的图象资料，可以发现近乎多数腹腔镜胆囊切除术中严重的并发症是可以避免的，而且绝大多数与胆道无关的并发症也是可以避免的。大多数严重并发症的发生是手术中没有正确辨认胆管和血管的解剖所致。所以熟悉胆道系统正常解剖和可能发生变异情况对避免并发症的发生至关重要。

【】
  　［1］ 李宏为，郑民华，李健文主编.微创伤外科临床新技术.第一版.北京：人们军医出版社，42003：1.

　　［2］ 刘军辉，刘秀林.腹腔镜胆囊切除术肝外胆道损伤的预防.陕西医学杂志，2006，35（6）：743.

　　［3］ 吴云阳，陈佑江，文明波，等.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤42例临床分析.创伤外科杂志，2005，7（1）：67.

　　［4］ 江华山，朱明，赵少勇，等.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤问题探讨.中华肝胆外科杂志，2004，10（2）：132.

　　［5］ 王海龙，徐艳，付晓光.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防.民康医学，2006，18（4）:274.