腹腔镜胆囊大部切除术后并发胆囊管残留综合征的原因和防治

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆囊大部切除术后并发胆囊管残留综合征的原因和防治。 方法：回顾分析231例胆囊切除手术的临床资料。结果：205例传统胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）术后１例并发胆囊管残留综合征（cholecystic duct remnant syndrome,CDRS），占0.49%；26例腹腔镜胆囊大部切除术术后２例并发CDRS，占7.31%。腹腔镜胆囊大部切除术后CDRS 发生率高于OC（P=0.03）。结论：严格把握腹腔镜胆囊大部切除术的适应证和规范操作是预防CDRS的关键。

【关键词】  胆囊切除术

　　随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的广泛开展，腹腔镜技术的不断提高, 腹腔镜胆囊大部切除术在复杂胆囊手术中逐步得到应用。本文回顾2003年5月~2006年8月231例因良性胆囊疾病行胆囊切除手术的临床资料,对腹腔镜胆囊大部切除术后并发胆囊管残留综合征（cholecystic duct remnant syndrome,CDRS）的原因和防治进行探讨。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组231例,其中传统胆囊切除术（open cholecystectomy,OC)205例，腹腔镜胆囊大部切除术26例。其中男98例,女133例；32～72岁,平均51.3岁。病程2个月～20年，平均3.5年。胆囊息肉24例，慢性结石性胆囊炎61例，急性结石性胆囊炎106例，急性单纯性胆囊炎24例，急性化脓性胆囊炎10例，急性坏疽性胆囊炎5例，Mirizzi综合征I型1例。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  传统胆囊切除术  术中常规先解剖胆囊三角，自胆囊三角外侧游离胆囊管，距胆总管0.5cm处离断；进一步解剖游离胆囊动脉，靠近胆囊离断；自胆囊床游离切除胆囊或逆行切除胆囊。

　　1.2.2  腹腔镜胆囊大部切除术  常规三点法，先在胆囊底部灼孔减压流出胆汁,取出结石，用生理盐水+甲硝唑溶液冲洗吸尽；尽量由胆囊底部将胆囊自胆囊床游离，以壶腹部为标记,在壶腹与胆囊管移行部位,紧靠壶腹上2～3个钛夹,然后环行离断壶腹部,胆囊床电凝止血,用电凝棒电灼处理破坏残留胆囊壁粘膜,常规置腹腔引流管一根。

　　1.3  统计学方法  对传统胆囊切除术及腹腔镜胆囊大部切除术两组CDRS的发生率进行比较，采用卡方检验直接概率法，P＜0.05为统计学差异有显著性。

　　2  结果

　　传统胆囊切除组术后并发CDRS 1例，发生率为0.49%；腹腔镜胆囊大部切除术后并发CDRS 2例，发生率为7.31%。卡方检验结果显示腹腔镜胆囊大部切除术后CDRS发生率明显高于传统胆囊切除术（P=0.03）。传统胆囊切除术CDRS发生率为0.49%，与Coppola等［１］统计1 139例患者CDRS发生率（0.6%）相一致。

　　3  讨论

　　CDRS是指胆囊切除术后胆囊管残留＞1.0cm,发生感染、结石残留或复发,乃至再生炎性小胆囊而出现症状者。即使胆囊管残留＜1.0cm,但有结石残留或复发且形成小胆囊者,亦称为CDRS。CDRS的临床表现与诊断：患者曾有过胆囊切除史,术后一定时间内再次出现与慢性胆囊炎或胆石症相似的症状,多表现为反复发作的右上腹部疼痛,向右肩背部放射,伴有恶心、呕吐、腹胀等；合并胆总管下端狭窄或结石时则可出现胆绞痛、发热及黄疸等症状，应考虑为本病的可能。可行B超、经静脉胆囊造影或逆行胰胆管造影等辅助检查进一步确诊［２］。

　　３?１  腹腔镜胆囊大部切除术后CDRS的原因  （1）腹腔镜胆囊大部切除保留了胆囊颈部及胆囊管，为CDRS的发生提供了解剖基础；第1次手术须距胆总管0.5cm结扎胆囊管,即保留胆囊管0.5cm［３，４］,亦有建议应短至0.3cm［３］；（2）胆囊管残余结石；（3）残留胆囊粘膜灭活不完全，导致再生炎性小胆囊或再生结石［５］。原因是腹腔镜下残留的胆囊颈部及胆囊管粘膜不一定能全部被破坏,导致再生炎性小胆囊。再生胆囊缺乏收缩功能,分泌物及胆汁瘀积,引起局部的反复感染或脓肿、内皮脱落、异物残存,亦可因部分胆囊粘膜保留完整,成石因素依然存在,胆固醇代谢障碍而再形成结石［２］。

　　３?２  腹腔镜胆囊大部切除术后CDRS的  应早期手术治疗，我们认为应采取开腹手术处理小胆囊。术中先行穿刺，证实小胆囊后再切开囊壁取石。沿囊壁周围仔细分离显露小胆囊与过长胆囊管,可用胆道探子做内支撑确认与肝总管、胆总管的关系后,在距胆总管0.5cm处结扎胆囊管,切除残留过长的胆囊管与小胆囊。当胆囊管与胆总管紧密粘连、分离困难时,可行胆总管切开探查,找到胆囊管开口,插入金属探条或小儿导尿管,在其引导下分离出胆囊管残端将其切除。必要时,可行术中胆道镜检查或胆道造影,以进一步确定解剖关系。

　　３?３  腹腔镜胆囊大部切除术后CDRS的预防  （1）严格掌握腹腔镜胆囊大部切除术适应证，不作为常规或规范性手术；该术式仅适用于严重粘连水肿、胆囊床纤维化、萎缩性胆囊炎、合并肝硬化、胆囊深嵌于胆囊床内、胆囊三角疤痕性粘连，强行解剖可能损伤肝外胆管；或患者病情复杂,合并有心脑血管疾病,不能耐受标准胆囊切除术者［４］；（2）胆囊部分切除术应强调对胆囊管粘膜的处理,去除其分泌功能,防止小胆囊的生成,残株再发结石的形成；（3）避免胆囊管残留结石，术中常规做经胆囊管胆道造影或胆道镜检查，可有效避免残留结石，蔡秀军等［６］认为LC术中常规做经胆囊管胆道造影很有必要；（4）腹腔镜医师应正确认识中转开腹的必要性，不可片面追求LC的成功率而勉强部分切除胆囊。必要时及时中转开腹，可有效避免CDRS、胆道损伤等严重并发症的发生。

【】
  　　［１］ Coppola R,Riccioni ME,Ciletti S,et al.Selective use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography to facilitate laparoscpic cholecystectomy without cholangiography.A review of 1 139 consecutive cases［J］.Surg Endosc,2001,15(10):1213?1216.

　　［２］ 许红兵.腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残留综合征［J］.微创外科杂志,2006,6(5):336?337.

　　［3］ 黄志强.黄志强胆道外科［Ｍ］.济南：山东技术出版社,1999:384?396.

　　［4］ 陈训如.腹腔镜外科理论与实践［Ｍ］.昆明：云南科学技术出版社,1995：259?280.

　　［５］ 夏穗生,黄艹 延庭,石景森,等.胆囊大部分切除术的适应证和技术要求［J］.中华肝胆外科杂志,2001,7(5):307?308.

　　［６］ 蔡秀军,王先法,洪德飞,等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值［J］.中华外科杂志,1999,37(7):427?428.