腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的转归

          作者：胡旭光，郑成竹，柯重伟，李际辉，印慨 

【摘要】  目的：研究腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)后胆总管残留结石的处理及转归。方法： 回顾分析我院1992年4月至2006年6月15 000余例LC术后２８例胆总管残留结石的原因、及转归。结果：LC术后28例胆总管残留结石中结石自行排出3例，ERCP确诊25例，２５例通过EST成功取石，其中1例为术后胆漏并发胆管结石。结论：通过加强术前检查、术中仔细操作和术后积极处理，可减少LC术后胆总管残留结石及其他严重并发症的发生。

【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜

   腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)现已成为治疗胆囊炎和胆石症的金标准。LC术后胆总管残留结石的诊断及处理也越来越受到重视。1992年4月至2006年6月我院共完成LC 15 000余例，术后28例发生胆总管残留结石，现对LC术后胆总管残留结石的原因、诊断及处理作一。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  15 000例LC中，术后再次出现胆道症状28例，如腹痛、巩膜黄染等，复查肝功能示总胆红素和直接胆红素均明显升高，直接胆红素与总胆红素的比例超过1∶2，表现为阻塞性黄疸。其中男11例，女17例，35～74岁，平均49?5岁。27例术后1～3d内出现阻塞性黄疸症状，其中7例症状较重，同时淀粉酶轻度升高，另1例为64岁女性，出院１周后出现腹痛、巩膜黄染、脐孔切口处溢出胆汁样液体，复查B超示腹腔积液,胆总管扩张，胆总管下端结石。

　　1?2  诊断及处理  经B超发现胆总管结石16例，MRCP确诊12例，ERCP确诊25例。25例经ERCP确诊后经EST取石成功，其中7例术后放置鼻胆管，3例症状出现后肝功能示阻塞性黄疸，B超示胆总管下端结石，经抗感染、解痉等处理后症状突然好转，复查MRCP未发现胆管结石。术后严密观察病情变化，观察体温、脉搏、血压及腹部体征、精神状态与神志的改变，并检查血常规及血尿淀粉酶。予以保肝、解痉、利胆、抗感染等对症支持处理。7例留置鼻胆管，使用抑制胰腺分泌药物。1例患者因腹痛、黄疸、脐孔溢胆汁样液体而复诊，B超引导下放置腹腔引流管，引出大量胆汁样液体，ERCP造影示胆漏，胆总管下端结石，取石后放置胆道内支架。

　　2  结果

　　病情较严重的7例，经EST取石放置鼻胆管减压后，黄疸迅速减轻，3～5d后拔除鼻胆管出院。24例确诊的胆管结石，经EST取石后症状明显好转，均在术后１周内出院。1例术后确诊为胆漏、胆总管残留结石，在B超引导下放置腹腔引流管，EST取石成功后，放置胆道内支架，１周后带鼻胆管和腹腔引流管出院，半个月后拔除鼻胆管，１月后引流管内基本无液体，拔除腹腔引流管，随访３个月未复发。3例在症状突然缓解后复查未发现结石，考虑结石自行排出，经保守治疗出院。随访患者1～12个月均未发现结石复发和其他并发症发生。

　　3  讨论

　　报道［１］LC胆总管残留结石发生率为0?3％～0?7％，本组为0?18%。发生原因是术前对胆囊结石继发性胆总管结石漏诊及术中操作粗糙将细小的胆囊结石挤入胆总管［２?５］，常发生于胆囊管直径粗大，胆囊结石细小的病例。文献报道［６］有症状的结石性胆囊炎合并胆总管结石为10％～15％，其中术前无症状静止的胆总管结石约占50％。隐匿的胆总管结石细小，位于胆总管下端、无嵌顿，加上胆囊对胆系压力的调节和缓冲作用，患者可无明显症状，胆总管不扩张或轻度扩张，术前常规B超检查受十二指肠气体的干扰，易致漏诊。胆囊切除后，胆囊失去对胆系压力的调节和缓冲机制，括约肌功能紊乱，原胆道内的平衡被打破，结石活动、嵌顿引起术后胆绞痛发作，出现黄疸等，严重者可导致胆囊管残端漏。为减少这种情况发生，我们在术前完善检查，术中仔细操作，术后确诊胆道残留结石时予以积极预防和处理，以减少术前漏诊和术后严重并发症的发生。我们主张LC术中不对胆总管进行探查，所以术前需详细了解肝内外胆管的情况。对病史中有过胆绞痛发作、黄疸、肝功检查示胆红素和转氨酶升高，B超检查胆总管轻度扩张，且有胰腺炎病史的患者要高度警惕胆总管结石的可能性。术前进一步行MRCP等辅助诊断，避免术前漏诊。LC术中发现胆囊管较粗时，需探查胆囊管与胆总管结合部及胆总管有无结石，如发现结石嵌顿可缓慢的将结石推至胆囊内，再用钛夹封闭胆囊管，以免进一步操作时结石再次进入胆总管。如结石嵌顿无法推动时，需切开胆囊管松解后挤出结石，关闭胆囊管后放置腹腔引流管。如发现胆总管有可疑结石可术中行胆道造影，以排除术后残留胆总管结石的可能。检查确诊时可同时行腹腔镜下胆总管切开取石术，或LC术后１周行ERCP取石。一旦确诊胆总管残留结石，需积极处理，并动态观察淀粉酶的变化。处理方式有开腹胆总管探查取石术、ERCP下取石和再次腹腔镜胆总管探查取石术。目前EST取石是胆总管结石的首选方法［７］。本组28例患者术后均有腹部疼痛、黄疸等症状，25例确诊为胆管残留结石后行EST取石获得成功，3例腹痛缓解后MRCP未发现结石，考虑可能为残留结石经抗感染、解痉等治疗结石排入十二指肠。1例出院腹痛复诊的患者，经放置腹腔引流管和胆道支架后好转，未再次手术。术后随访1～12个月均未发现胆道结石复发及其他并发症。LC术后胆总管残留结石是LC手术并发症之一，只要术前充分了解胆囊和胆道情况，对发生的病情变化有充分认识并积极处理，可以减少此种情况的发生，即使术后发生胆道残留结石也能得到妥善处理，可避免严重并发症的发生。

【文献】
  　　［１］ 陈训如，田伏洲，黄大熔．微创胆道外科手术学［Ｍ］.北京：军事医学出版社，2000：211?212?

　　［２］ 周汉新．腹腔镜治疗胆总管结石的术式选择［Ｊ］.临床外科杂志，2002，10(5)：262?263?

　　［３］ 黄强，王成，谷新珠．内镜治疗胆总管结石的经验体会［Ｊ］.肝胆胰外科杂志，2002，14(4)：207?208?

　　［４］ 冯秋实，张宝善，魏九久．经内镜乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床应用［Ｊ］.内镜杂志，2001，7(2)：12?14?

　　［５］ 周岱云．提高我国治疗性ERCP的水平［Ｊ］.中华消化内镜杂志，1999，16(2)：6?

　　［６］ 尹思能，李青亮，张诗诚，等.腹腔镜再次手术处理腹腔镜胆囊切除术后胆管残石［Ｊ］.中华肝胆外科杂志，2000，6(3)：213.

　　［７］ Mellinger JD，Ponsky ＪＬ.Bleeding after endoscopic sphincterotomy as an underestimated entity［J］?Surg Gynecol Obstet，1991，172(6)：465?