先天性巨结肠症腹腔镜Soave改良根治术的体会

         作者：张宏伟，曹慧，刘丰丽，殷易钰，魏建民

【摘要】  目的：腹腔镜Ｓoave改良根治术新生儿及小婴儿先天性巨结肠症的临床经验。方法：为患儿施行腹腔镜Soave改良巨结肠根治术。结果：全组无中转开腹病例，平均手术时间125min。患儿均在术后第1天开始喂水，术后应用抗生素2～5d，平均3d。输液3～5d，平均4d，腹部小戳孔，愈合好，无感染，术后6～10d出院，平均7d。近期随访效果良好。结论：腹腔镜手术后患儿进食早，输液及抗生素应用时间短，住院时间短，创伤小，康复快，腹部疤痕小，外观美观，与开腹手术相比有一定的优越性，新生儿及小婴儿同样适用。

【关键词】  巨结肠，先天性

　　我院外科自2003年6月以来，用腹腔镜Soave改良巨结肠根治术治疗新生儿及年龄小于2个月的小婴儿先天性巨结肠37例，均获成功。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组37例中男28例，女9例，１1～56d，平均25d；体重2.5～5.2kg，平均3.5kg。根据典型的临床症状和体征、钡灌肠结果作出诊断，术后病理予以证实。其中常见型(病变肠段延至乙状结肠远端)22例，长段型(病变肠段超过乙状结肠远端)15例。患儿合并缺血缺氧性脑病2例，先天性心脏病2例（室间隔缺损1例、法乐氏三联征1例）；1例并发硬肿，3例并发肺炎，3例中度营养不良，5例小肠结肠炎。其中5例有2种以上合并症或并发症。

　　１?2  手术方法  术前常规置胃管及导尿管，采用气管插管+骶管麻醉。直视下在脐环上部切一小口置入第一个Trocar，放入腹腔镜，注入CO2建立气腹(压力12mm Hg，流量2.0L/min)，监视器观察下，左上腹置3mm、右中腹置5mm Trocar，腹腔镜检查确定痉挛段的位置，由左上腹套管置入无损伤抓钳抓住乙状结肠远段，从腹壁穿入1～2根4号线悬吊牵引结肠系膜，右下腹套管置入单极电凝分离钳分离移行段及扩张段的结肠系膜，分离直肠时紧贴肠壁，以免损伤输尿管，游离乙状结肠、降结肠或横结肠血管时，近端血管双道结扎、远端血管单道结扎再从中间离断，本组患儿血管结扎均未用钛夹，移行段及痉挛段以下的结肠和直肠近段完全游离，近端结肠拖至肛门无张力，检查无出血后，排除CO2，缝合腹部3个小戳孔。手术转至会阴部，扩肛后肛门内置4针牵引线，牵开肛门，直肠粘膜下注射1∶200 000肾上腺素生理盐水。于齿状线上5mm处环行切开直肠粘膜向上分离，使粘膜与肌鞘分离5～7cm，于此处环形切断直肠肌鞘，向上游离直肠，直至腹内直肠游离处，将腹内游离的肠管拖出肛门外，腹腔镜检查证实下结肠无扭转。如移行段近端结肠扩张明显，可于肛门处继续分离结扎肠系膜，使之拖出肛门，与病变肠管一并切除，在肛门6点处纵形切断直肠肌鞘，将拖出的正常结肠与直肠肌鞘缝合固定3～4针，再将其拖出结肠断端与齿状线上直肠粘膜切缘处端端间断缝合。

　　2  结果

　　全组无一例中转开腹。手术时间85～150min，平均125min。全组均在术后第1天开始喂水，无呕吐、腹胀症状，开始喂奶后逐渐加量至正常喂养。术后应用抗生素2～5d，平均3d。输液时间3～5d，平均4d，术后体温＞38℃1例，并发上呼吸道感染1例，腹部小戳孔愈合好，无感染，术后6~10d出院，平均7d。术后14d开始扩肛，扩肛时间3个月。术后随访见患儿腹壁切口疤痕很小，几乎看不出，无结肠粘膜脱垂，2例术后发生内括约肌症候群，经保留肛管、禁食、输液后治愈，3例术后小肠结肠炎，患儿术前并发小肠结肠炎及硬肿、营养不良和缺血缺氧性脑病，经保守治疗3个月痊愈，未见排便困难及失禁者，营养发育良好。

　　3  讨论
   
　　1994年Smith等［１］应用腹腔镜行Duhamel's根治术先天性巨结肠症，Curran等［2］用腹腔镜行Swenson's巨结肠根治术，并于1995年报道了［3］腹腔镜Soave根治术的临床应用，手术均获成功。腹腔镜巨结肠根治术具有手术创伤小，术后患儿进食早，康复快，腹部疤痕小，住院时间短等优点。本组用腹腔镜治疗37例先天性巨结肠的结果同样证实了上述优点。我们在开展腹腔镜巨结肠根治术前用的是经腹Soave根治术或经腹心形吻合术，其术后至少需禁食3～4d，平均术后12d出院，输液和住院时间相应较长，有切口感染或切口裂开及盆腔或腹腔污染、肠粘连发生。应用腹腔镜行巨结肠根治术患儿术后次日即开始进食，术后发热不超过2d，体温不超过38℃,抗生素使用时间短，无切口感染或裂开、盆腔或腹腔及肠粘连发生，术后平均7d出院。通过对本组病例的，我们认为应用腹腔镜改良Soave术治疗新生儿及小婴儿先天性巨结肠症应注意：（1）新生儿腹壁薄，腹腔小，为预防Veress气腹针穿刺误伤腹内脏器，本组患儿在直视下切一小口直接置入腹腔镜后建立CO2人工气腹，在腹腔镜监视下再置入Trocar,本组无因穿刺引起的并发症；（2）分离移行段及扩张段结肠时,从腹壁穿入4号线悬吊牵引结肠系膜,从而减少了1～2个腹部Trocar；（3）腹腔内游离乙状结肠、降结肠或横结肠血管时，近端血管双道结扎、远端血管单道结扎后再从中间离断，本组结扎血管均未用钛夹，既减少了手术费用，又避免了患儿腹腔内的金属异物在以后检查时所造成的伪影；（４）直肠粘膜分离的长度，在齿状线上5mm处环行切开直肠粘膜向上分离直达腹内直肠游离处50～60mm［4］，然后环行切断肌鞘，再向上于肌鞘外分离直肠直至腹内直肠游离处，纵形切断直肠肌鞘与拖出正常的结肠缝合固定，能有效防止日后拖出的结肠粘膜脱垂及术后内括约肌症候群；（５）由于患儿年龄小，扩张段不明显，肉眼不易确定切除病变肠段是否足够，需要术中快速冰冻病理检查，以证实切除肠段近端有神经节细胞后方可吻合；（6）术后14d常规扩肛，逐渐扩至17号扩肛器，教会家长正确掌握扩肛技术，每日扩肛１次，持续3～6个月，扩肛同时是对患儿的排便训练，促使尽早恢复其排便反射；（7）应用腹腔镜治疗先天性巨结肠手术的适应类型有常见型和长段型中痉挛段不超过横结肠的病例，如痉挛段达横结肠则腹腔镜操作难度加大，适于开腹手术。由于腹腔镜手术后患儿进食早，输液及抗生素应用时间短，住院时间短，手术创伤小，患儿康复快，腹部疤痕小，外观美观，与开腹手术相比有一定的优越性，本组术中及术后未发生与腹腔镜技术有关的并发症，表明腹腔镜巨结肠Soave改良根治术是安全可靠的，对新生儿及小婴儿同样适用。

【】
  　［１］ Smith BM,Steiner RB,Lobe TE.Laparoscopic Duhamel pull?through procedure for Hirschsprung's disease in children［Ｊ］.J Laparosc Surg,1994,4(4):273?276.

　　［２］ Curran TJ,Raffensperger JG.The feasibility of laparoscopic Swenson pull?through［J］.J Pediatr Surg,1994,29(9):1273?1275.

　　［3］ Curran TJ,Raffensperger JG.Laparoscopic Swenson pull?through:a comparison with the open procedure［Ｊ］.J Pediatr Surg,1996,31(8):1155?1157.

　　［4］ 陈永卫，侯大为，张钦明，等.腹腔镜Soave根治术治疗新生儿及小婴儿巨结肠［J］.手术学杂志，2000，4(2):97?100.