腹腔镜阑尾切除术操作方法探讨

        作者：姜万里，张宗杰，刘书信

【关键词】  腹腔镜术

　　近年，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）已在我国广泛开展，但采取的手术方法不尽相同，如操作孔位置选择，阑尾根部处理，特别是对阑尾系膜的处理方式各有所异。我们在临床实践基础上，对LA中的阑尾系膜处理方法进行了改进，效果良好，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  我们共实施LA 150例，其中男32例，女118 例。12～70岁，平均36.8岁。慢性单纯性阑尾炎36例，急性单纯性阑尾炎48例，急性化脓性阑尾炎52例，坏疽穿孔性阑尾炎14例，术后均经病理证实。

　　1.2  手术方法  术前准备同普通阑尾切除术，术前排尿，不需插胃管和尿管，均采用硬膜外麻醉，小儿和老年人于制造气腹前予以异丙芬等镇静剂。患者可取平卧位或头低位及左侧卧位，主刀者和扶镜者均立于患者左侧，于脐上或脐下作1cm弧形切口，成人气腹压力维持在mm Hg ，小儿和老年人为12mm Hg。气腹形成后置入10 mm Trocar 并插入10mm腹腔镜进行初步观察，于左右下腹腹股沟管内环上方近腹直肌外缘处各作5mm小切口，在腹腔镜监视下置入相应的Trocar，从右侧Trocar置入普通抓钳，左侧置入电凝血管钳。如阑尾粘连先游离，充分暴露阑尾根部。右侧抓钳抓住阑尾头部向前腹壁方向提拉，使阑尾系膜出现一定张力，用电凝血管钳从阑尾头部开始贴近阑尾夹紧系膜，电凝2～3s后用撕脱法将系膜逐步电凝撕脱至阑尾根部。此时腹腔镜从左下腹Trocar插入进行观察，脐部10mm Trocar更换为操作孔以能释放钛夹和取出阑尾。距阑尾根部0.3~0.5cm处连续释放两枚钛夹后切断阑尾，阑尾残端电凝消毒处理，对阑尾残端不包埋。如腹腔内有渗出或脓液用生理盐水或灭滴灵注射液冲洗干净，腹腔内不放引流管，取出阑尾，解除气腹，关闭切口，结束手术。

　　2  结果

　　本组150例患者全部顺利完成手术，术中及术后未发生系膜出血，无中转开腹、腹腔感染及肠漏、无切口感染。128例患者术后8h肛门排气，进流质食物无不适后于术后24～48h出院，术后平均住院2?3d。150例经６～１２个月随访无一例发生肠粘连、肠梗阻。

　　3  讨论

　　ＬＡ术于1983年由Ｓemm Ｋ首次报道，经腹腔镜下完成非急性阑尾炎切除术，1987年开始用于急性阑尾炎切除，目前已广泛用于临床，包括穿孔和坏疽性阑尾炎［１］，以及对阑尾周围脓肿施行腹腔镜下探查引流［２］。分析早期LA开展缓慢的原因主要是四孔法需３人操作费人费事，在处理阑尾系膜方面不够精确、简单，因而不易接受。早期处理阑尾系膜采用在阑尾系膜根部开窗，将装满钛夹的直线型缝合器穿过阑尾根部， 将系膜包括阑尾动脉上夹后剪断，或用Roeder结结扎［１，３］。这些方法需要特殊器械，而且操作复杂，术中阑尾系膜出血是中转开腹的主要原因［１］。我们开展LA后探索在阑尾系膜根部开窗后，使用电凝钩从阑尾根部开始贴近阑尾逐步电凝切断阑尾系膜（电凝钩法），以避免分支血管出血，曾因阑尾系膜肥厚电凝不到位而致“系膜窗内”出血，有时需更换血管钳夹住出血处电凝或用钛夹夹闭出血血管后方能止血，因在“窗内”操作，有时操作比较困难。以后我们探索从阑尾头部开始，避免在“系膜窗内”操作，并用血管钳贴近阑尾夹紧系膜电凝，电凝后系膜很容易从阑尾上撕脱，而且无明显出血，即使轻微出血，立即夹闭电凝即可。用“撕脱法”1～2min即可完成系膜处理，较其他方法及电凝钩法迅速且可靠。我们通过对LA操作方法的探讨，体会到：（１）选择好Trocar位置对提高器械之间的配合非常重要［２］；（２）由于我们对阑尾根部用钛夹夹闭，不用缝合包埋处理，特别是用“撕脱法”处理阑尾系膜，不增加清理出血时间，不需要特殊器械，手术十几分钟即可完成。

【】
  　［１］ 黄志强.腹腔镜外［Ｍ］.北京：人民军医出版社，1994：204?206.

　　［２］ 姜万里，李群.低观测孔法腹腔镜阑尾切除术50例［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2002，7（1）：49.

　　［3］ 曹月敏.腹腔镜外科学［Ｍ］.石家庄：河北科学技术出版社，1999：379?382.