微粒子活性炭在腹腔镜结直肠癌手术中的定位作用
【摘要】 目的：探讨微粒子活性炭用于腹腔镜结直肠癌手术中定位的有效性。方法：２１例结直肠癌患者，术前常规纤维结肠镜检查找到肿瘤部位，然后让患者取俯卧位，向肿瘤附近肠腔内注入生理盐水，生理盐水滞留处是大肠后侧，水面的正对侧则是大肠的腹腔侧，腹腔侧的大肠粘膜是注射微粒子活性炭的目标位置，先向此处的粘膜下注射生理盐水，形成粘膜膨疹，再向膨疹内注射微粒子活性炭，腹腔镜手术中寻找大肠浆膜黑染位置。结果：２１例患者腹腔镜手术中均清晰见到大肠浆膜被微粒子活性炭黑染的标记，并以此为依据确定了手术切除范围，所有病变均行腹腔镜手术切除。结论：在腹腔镜结直肠癌手术前注射微粒子活性炭具有定位作用，此法简单、实用、节省手术时间，具有良好的应用前景。
【关键词】 结直肠肿瘤
腹腔镜结直肠癌手术中经常感到难以对肿瘤准确定位，尤其对浆膜面无变化的大肠病变，因为腹腔镜手术只能用器械接触脏器，术者缺乏手的直接感触，目前国内外多用联合纤维结肠镜于术中定位［１］，结肠镜找到病灶后即在肠管外用钛夹或缝线标明位置［２］，此种方法操作繁琐、费时、增加费用。为此我们术前通过内镜在已明确病变部位的肠管腹腔侧，距肿瘤近侧和远侧缘各约１?０cm正常组织粘膜下注射微粒子活性炭作为标记，术中通过大肠浆膜清晰可见的黑染标记即可准确判断病变的部位和大小，并以此为依据确定手术切除的范围。
1 资料与方法
1.1 临床资料 ２００５年１０月至２００６年１１月我院收治结直肠癌患者２１例，其中男１３例，女８例，平均５１?６岁。盲肠癌１例，升结肠癌３例，结肠肝曲癌１例，横结肠腺瘤性息肉癌变１例，结肠脾曲癌２例，降结肠癌３例，乙状结肠癌８例，高位直肠癌２例。术后ＴＮＭ分期，Ⅰ期２例，Ⅱ期１８例，Ⅲ期１例，所有病变均行腹腔镜手术，切除标本均经病理检查证实。
１?２ 标记方法 微粒子活性炭（ＣＨ４０）为黑色，颜色醒目，颗粒直径小于２１mm。活性炭混悬液由生理盐水１００ml，微粒子活性炭颗粒５?０g，１５％聚乙烯吡咯烷酮（ＰＶＰ，粒子分散稳定剂，防止微颗粒集聚，使其离散成互不集聚的悬浮颗粒）１３?０ml，加工制成。标记时间安排在术前１～３d，首先，按常规纤维结肠镜操作找到肿瘤部位，然后患者取仰卧位，经纤维结肠镜的钳子孔向肿瘤附近的肠腔内注入生理盐水２０～４０ml，生理盐水滞留处是患者大肠的后侧，水面的正对侧则是大肠的腹腔侧，腹腔侧的大肠粘膜是注射微粒子活性炭的目标位置。先用２３Ｇ局部注射针向目标位置粘膜下注射１ml生理盐水，使粘膜形成膨疹，再向形成膨疹的大肠粘膜内注射０?３～０?５ml微粒子活性炭，根据需要注射２点或者多点，操作结束。
2 结果
２１例患者术前经内镜向大肠粘膜下注射微粒子活性炭标记均无任何不良反应，术中可清晰看到病变两侧缘大肠浆膜有２?０～４?０cm直径的黑染斑，见图１，标记成功率１００％，术中对病变位置和大小了解满意，无需任何辅助手段即可顺利完成对病变的根治性切除。病理组织学检查表明，黑染的肠壁和黑染淋巴结对判断有无肿瘤浸润和淋巴转移无任何影响，所有切除标本的两侧切缘均无癌肿浸润。
图1 术中所见黑染斑（略）
3 讨论
近年随着人们健康意识的提高和纤维结肠镜检查的普及，许多大肠病变早期就能被发现，加上腹腔镜下结直肠手术的开展，手术时不易明确大肠病变位置和范围，所以，腹腔镜术中对结直肠病变的定位日益受到重视。从２０世纪５０年代开始，人们就尝试用色素染色法显示消化道恶性肿瘤的淋巴引流，注射色素的部位同时被染色，所用染色剂有天蓝、墨汁、美蓝等，皆因染色所需时间长，组织内滞留时间短，着色力差等缺陷逐渐放弃。１９７８年荻原明郎等开始研究活性炭，并于１９８３年正式用于临床。早期研制的活性炭粒径较大，为２０μm，缺乏淋巴系统的趋向性和组织渗透性［３］。随着纳米技术的，炭粒被加工成直径约２１nm的微粒子活性炭，并用ＰＶＰ作为分散稳定剂防止炭素集聚，不但保持了其优良的吸附性能，而且有极高的淋巴系统指向性、组织渗透性和较长时间的组织内滞留性，可在组织内滞留３～４周，而且没有明显的不良反应，黑染效果明显，适于局部标记癌变部位［４，５］。腹腔镜手术表明，本组病例的病变部位浆膜面１７例无变化，４例有变化，术前均通过纤维结肠镜，在大肠肿瘤两侧缘正常粘膜下注射微粒子活性炭，粘膜下的微粒子活性炭向肌层和浆膜下扩散，并在浆膜下形成醒目的黑染色斑，术中根据黑染色斑的位置即可判断病变的部位和大小，并以此为依据确定手术切除的范围。腹腔镜下可见病变部位浆膜面改变的病例中，黑染标记斑有助于判断肿瘤两侧正常组织的位置，并确保切缘无癌浸润。注射点应选择在腹腔镜容易观察到的肠管浆膜处（腹腔侧）。纤维结肠镜在大肠腔内较难判断的是肠管的腹腔侧，所以，我们找到病变的位置后，让患者取仰卧位，向肠腔内注入生理盐水，生理盐水滞留处是患者大肠的后侧（大肠系膜附着在腹后壁后腹膜侧），水面的正对侧则是大肠的腹腔侧［６］。注射微粒子活性炭前，先向大肠粘膜下注入生理盐水，使肠粘膜形成膨疹，然后向膨疹内注入微粒子活性炭，可保证微粒子活性炭准确注入粘膜下层，防止注射过深，刺穿肠壁，造成微粒子活性炭进入腹腔。此外，根据病变位置的不同，粘膜下注射点的选择会略有不同，注射点选择在病变部位的肠管腹腔侧，距肿瘤近侧和远侧缘各约１?０cm的正常组织内，一般注射２点即可。如果钡剂灌肠或者ＣＴ显示病变位于结肠肝区、脾曲或肥胖患者肠脂垂高度覆盖肠管壁，腹腔镜手术视野有观察死角时，我们则在肿瘤两侧缘向肠管的腹腔侧纵行平均距离各注射３点。通过腹腔镜术中观察和对切除的标本进行检查发现，生理盐水１?０ml，微粒子活性炭０?３～０?５ml组合的肠粘膜下每点注射可使大肠浆膜面有２?０～４?０cm直径的黑染斑，所以，每侧我们最多注射３点，以免注射点过多引起浆膜侧墨染斑形成过大，影响术中对病变位置的准确判断。术前经内镜注射微粒子活性炭，在腹腔镜结直肠癌手术中具有明显的定位作用，不仅无需任何辅助措施即可容易的找到病变位置，而且有助于判断肿瘤两侧正常组织的位置，确保切缘无癌肿浸润。此法简单、、节省手术时间，解决了腹腔镜大肠癌手术中定位不准的难题，具有良好的应用前景。
【】
［１］ 丁卫星，甄作均，邓建中，等.腹腔镜直肠全系膜切除术［J］.中华胃肠外科杂志，２００２，５（２）：９５?98.
［２］ 王存川，胡友主，徐以浩.腹腔镜结直肠癌手术的选择与应用［J］.大肠肛门病外科杂志，２００３，９（１）：３?4.
［３］ 刘文志.微粒子活性炭在胃癌中的应用［J］.国外医学肿瘤学分册，１９９９，２６（４）：２９８?３００.
［４］ Kitamura K,Yamane T,Oyama T,et al.Rapid and accurate method for delineating cancer lesions in laparoscopic colectomy using activated carbon injection［J］.J Surg Oncol，1995,58（１）:31?34.
［５］ Kitamura K,Hagiwara A,Otsuji E,et al.Activated carbon?oriented gastrectomy for early gastric cancer［J］.Br Ｊ Surg,1995,82（５）:647?649.
［６］ 金川泰一朗，大石正博，小寺正人，他.腹腔镜辅助下大肠切除术のための点墨法の工夫［J］.日镜外会志，２００２，７：６７６?６７９.
