手助腹腔镜左肝巨大肝癌切除6例报告
作者：张绍庚,陈永标,高远，詹晓静，魏炜明
【摘要】 目的：探讨手助腹腔镜左肝巨大肝癌切除的可行性和安全性。方法：病变位于左肝的巨大肝癌6例中肝细胞癌4例，肝内胆管细胞癌1例，肝转移性鳞癌1例。采用手助腹腔镜行左肝规则性切除术。结果：6例手助腹腔镜肝切除术均获成功，肝左外叶和左半肝切除各3例，平均手术时间10９.２min，平均出血量83.3ml，术后无严重并发症发生，术后平均住院8.3d。结论：只要病例选择得当，手助腹腔镜切除左肝巨大肝癌是安全可行的。
【关键词】 肝肿瘤
尽管腹腔镜肝切除术已用于肝肿瘤、肝内胆管结石的，甚至获取活体肝移植的供肝［１］。但腹腔镜下肝癌切除术仍是手术难度和风险均较大的手术，主要原因有术中出血的控制、气体栓塞及潜在的恶性肿瘤种植［２］。目前大多数报道主要是选择病灶位于肝脏的外周部位（Ⅱ～Ⅵ段），而且肿瘤小于5cm［３］。随着HandPort手助气囊的使用，使腹腔镜大肝癌切除成为可能。我院在腹腔镜下肝内小病灶切除的基础上［３］，2006年5月至2006年11月为6例患者施行了手助腹腔镜左肝巨大肝癌切除术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组6例中男5例，女1例，４３～５３岁，平均47.5岁；其中肝细胞癌4例，肝内胆管细胞癌1例，肝转移性鳞癌1例。HＢsAg阳性4例，3例肝癌伴轻度肝硬变，AFP阳性（>400μg/L）3例，CEA阳性（>20μg/L）1例，术前肝功能Child?Pugh 6例均为A级。病变切除方式为规则肝左外叶切除3例、左半肝切除3例。患者术前均经B超、CT或MRI检查，肿瘤位于肝左外叶4例，超过左外叶2例。病例选择标准是肿瘤位于左肝内，中肝平面有足够的手术边界；肿瘤最大直径≥10cm；肝功能Child?Pugh A级；无上腹部手术史；无心肺肾等重要脏器功能障碍。
1.2 手术方法 采用气管内插管全身麻醉，患者取头高足低仰卧位，剑突下作一长7～8cm右肋缘下切口，在非气腹状态下横断肝圆韧带，用电刀分离部分肝镰状韧带，将左手伸入腹腔，在手辅助下于脐左上方约4cm处放置一10mm Trocar作观察孔。放置手助装置HandPort，术者立于患者两腿间，左手为辅助手，建立气腹，压力维持在12～13mm Hg，腹腔镜观察全肝及病变情况，并用辅助手探查肝及有无其他病灶，判断切除的可能性，确认肿瘤边界、无远处肿瘤灶可行手助切除后，在左肋缘下锁骨中线外2～3cm处放置10mm Ｔrocar作为主操作孔。在辅助手牵拉和暴露下，应用超声刀分离左肝周围粘连，切开近肝十二指肠韧带的部分肝胃韧带以便阻断肝门，再依次分离左三角韧带、左冠状韧带和肝裸区的右冠状韧带，完全游离左肝，从主操作孔引入细导尿管并双绕肝十二指肠韧带，放弃气腹，取出HandPort，用两腹壁小拉钩牵开暴露，先用大肝针缝扎左肝静脉根部。通过左上腹操作孔用血管钳向左牵拉肝圆韧带便于暴露，收紧导尿管阻断肝门，或用腹腔镜血管钳直接夹闭肝切缘右侧。用电刀在肝表面作切肝标志线，超声刀或分离钳大功率切肝，肝断面3mm以上管道用Hem?Ｏ?lock夹闭，左肝Glission主干用大血管钳夹后三重结扎，完全切除左半肝或左外叶，除去肝门阻断。将标本袋放入腹腔，再次放置HandPort，重新建立气腹，在辅助手引导下将切除标本置入标本袋，辅助手收紧标本袋口后，放弃气腹，再次取出HandPort，利用开腹器械对端缝合闭合肝断面，蒸馏水冲洗手术区域，检查并确认无出血后，从手助切口取出标本，放置引流管从左上腹穿刺管处引出。缝合手助切口，术毕。
2 结果
6例手助腹腔镜下左肝巨大肝癌切除均获成功，手术时间80~130min，平均手术时间10９.２min，术中出血量为50~150ml，平均出血量83.3ml，5例均行肝门阻断，阻断时间为0~22min，平均阻断时间为12.8min。未发生无法控制的大出血和气体栓塞，均未输血。术后全组均未发生肝衰竭、出血和胆漏等严重并发症。术后第1天下地活动，术后2d拔除引流管，术后2～3d进食。术后3d均可户外活动。肝功能均7～１０d恢复正常。AFP和CEA阳性者均转阴，术后平均住院8.3d。术后随访1～6个月，4例肝细胞癌术后1个月行预防性肝动脉造影和化疗1次。所有患者均无瘤生存。
3 讨论
3.1 手助腹腔镜左肝巨大癌切除的可行性 传统腹腔镜肝切除术的最大风险是术中肝静脉损伤引起大出血和CO2气体栓塞，故肿瘤部位应是肝脏的外周部位（Ⅱ～Ⅵ段），同时肿瘤小于5cm。直径≥10cm的巨大肝肿瘤，尤其是左肝肿瘤，手术时需处理大血管，同时需完整取出标本，以便诊断和分期，而且巨大肿瘤的肝切面亦难以得到保证。应用手助装置则可解决上述难点，只要病例选择得当，行腹腔镜巨大肝切除术理论上是可行的。我们选择病例的标准是：（１）肝脏肿瘤部位在左外叶或以左外叶为主但未超过左半肝；（２）肝肿瘤≥10cm，但应<15cm；（３）无门静脉癌栓；（４）肝功能Child分级为A级，凝血酶原时间正常；（５）无心肺功能障碍，能耐受气腹。
3.2 手助切口的选择 选择HandPort切口需遵循暴露良好、操作方便、便于中转和缝合肝断面的原则。我们认为从剑突下开始作一右肋缘下的手助切口，虽有创伤，但避免了辅助手占据手术野空间，阻断肝门更为方便，并可在直视下缝扎左肝静脉和断肝，而且切除左半肝时便于操作和肝创面缝合。穿刺孔放置必须合理，呈三角形有利于操作，一般观察孔置于脐左上方4～5cm处，脐旁会影响手术视野。主操作孔置于左肋缘下锁骨中线外2～3cm处，此孔可用于放置引流管。
3.3 应用手助装置的利弊 应用HandPort最明显的优势是恢复了术者手的灵敏感，弥补腹腔镜手术无三维视觉效果的缺陷，能多角度无创牵拉肝脏，通过手能探查到术前未发现的新病灶，并通过辅助手进行术中分离、缝合和打结等精细操作［４］。此外，我们还有以下体会：（１）利用手助切口在应用HandPort前用常规开腹器械缝扎左肝静脉根部，可有效控制肝切除术中出血，预防气体栓塞，并减少处理左肝静脉时应用Endo?GIA的费用；（２）肝切除平面应距肿瘤边缘1cm以上，在辅助手把握肿瘤的前提下超声刀慢档切除肿瘤，可减少术中出血，并在断肝后利用切口进常规器械缝合闭合肝断面，减少了术后断面出血和胆漏的几率；（３）手助切口便于取出标本；（４）明显缩短了手术时间。同时手助装置的缺点也不容忽视：（１）HandPort的费用较为昂贵；（２）增加了一额外的手术切口，一定程度上增加了手术创伤，但需完整取出标本时并不是额外增加的创伤；（３）长时间手术操作，辅助手易疲劳。
3.4 手助腹腔镜肝癌切除术 腹腔镜肝切除肝癌的安全性曾一度受到怀疑，主要是可能增加切缘肿瘤残留、切口种植和CO2气腹可能促进肿瘤生长，应用HandPort借助手感确定肿瘤边界，切缘可得到保证，由于手助装置和标本袋保护，肿瘤标本取出与切口隔离，无切口种植之虞，而CO2对肿瘤的“气雾化作用”不一定增加肿瘤的转移。腹腔镜手术无巨大的腹壁切口，腹壁血管的侧枝循环得到保证，肝脏韧带的局部解剖，有利于韧带内淋巴回流，气腹增加了膈肌的运动，有利于腹水吸收［３］。但此术式还需积累病例并延长随访时间进一步观察。
【】
［1］ Cherqui D,Husson E,Hammoud R,et al.Laparoscopic liver resections:A feasibility study in 30 patients［J］.Ann Surg.2000,232(6):753?762.
［2］ Litwin DＥ,Darzi A,Jakimowicz J,et al.Hand?assisted laparoscopic surgery (HALS) with the handPort system：initial experience with 68 patients［J］.Ann Surg, 2000,231(5):715?723.
［3］ 张绍庚,魏炜明,陈永标,等.腹腔镜肝切除30例［J］.消化外科,2005,4(2):87?89.
［4］ 张绍庚,魏炜明,陈永标,等.手助腹腔镜肝切除28例报告［J］.外科理论与实践,2005,10(6):555?556
