免气腹三孔法腹腔镜胆囊切除术的探讨

            作者：刘保华，郭亚，王凡，高治华

【摘要】  目的：探讨硬膜外阻滞下免气腹三孔法腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)在临床上的应用。方法：回顾性分析2002年4月~2006年10月386例胆囊结石或胆囊息肉患者在连续硬膜外阻滞下施行免气腹腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：386例中除5例中转手术外，381例均顺利完成LC。术后无酸中毒、肩痛、心肺功能的进一步损伤及其他并发症发生。结论：免气腹三孔法LC非常适用于心肺功能差、肾功能不全及肝硬化等不能耐受气腹的老年患者，手术费用降低，并发症发生率下降。

【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜

　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)，以其创伤小、恢复快、并发症少等优点已成为临床胆囊疾病的金标准［1］。我院从2002年4月开展无气腹三孔法LC，到目前386例胆囊疾病患者得到很好的治疗，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组共386例，占同期LC患者的26.7%(386/1 443)，其中男124例，女262例。35～82岁，平均62岁。病史3d～23年，平均8年。均经病史、体检、B超及CT检查，临床诊断急性结石性胆囊炎68例，慢性结石性胆囊炎269例，胆囊息肉49例。其中合并慢性阻塞性肺疾病37例，心功能不全43例，糖尿病42例，高血压119例，肾功能不全14例，肝硬化17例。

　　1.2  手术方法  采用连续硬膜外阻滞麻醉+静脉辅助麻醉，术前准备同常规LC（四孔法）， 体位取头高脚底、左侧斜30°卧位，于脐下缘作10mm横切口，插入10mm Trocar，置入腹腔镜，用腹壁悬吊系统提起上腹部，在腹腔镜指导下于剑突下2cm处插入10mm Trocar为主操作孔，于右锁骨中线与肋缘交界下插入5mm Trocar为辅助操作孔，抓起胆囊壶腹，显露胆囊三角，用分离钳从胆囊颈部开始分离胆囊管及胆囊动脉后，用电分离钩游离胆囊至完全切除，剑突下孔取出胆囊。

　　2  结果

　　全组患者381例顺利完成手术，5例由于腹腔内广泛致密粘连，无操作空间而中转开腹，中转率1.3％。手术时间20～53min，平均32min。术后疼痛轻，无需止痛剂；恢复较快，手术当天患者可下床活动。其中3例发生切口感染，给予抗炎治疗痊愈；4例术后出现一过性肝功能异常，给予保肝治疗好转。无一例发生心肺功能进一步减退及肾功能进一步损伤，无皮下气肿、气胸、气体栓塞的发生，无胃肠反应及高碳酸血症、右肩放射痛等。术后2～3d顺利出院，平均住院时间及住院费用均低于应用气腹和全麻的患者。

　　3  讨论

　　LC以其微创给患者带来很大的益处，但常规腹腔镜手术中应用二氧化碳气体对高龄、高危患者的影响不容忽视，特别是对合并有心肺功能差、肝硬化、肾功能不全、高血压等患者有很大影响。人工气腹使腹内压升高，导致膈肌上抬，引起肺泡无效腔增大，功能氧气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道阻力增大导致低氧和高碳酸血症［2］,尤其对某些心肺系统功能不良的患者无异于雪上加霜；同时气腹压力增加时CO2吸收增加，使机体内血浆儿茶酚胺、血清皮质醇分泌增加，并直接压迫下腔静脉和门静脉使回心血量减少，引起血中加压素分泌增加，血压升高，心搏出量减少，腔静脉压力增高，膈肌上抬从而引起心功能不全［3］。也可引起肾功能不全，由于二氧化碳气腹导致心搏出量降低和腹腔压力增加，肾脏血流和肾小球滤过率均减少，导致少尿［3］。Nguyen等［4］报道二氧化碳可导致腹内压显著升高，加重患者心肺负担，特别是下肢回流受阻，增加了患者发生深静脉血栓的危险。而且由于气腹和手术时的牵拉、电凝和电切可导致一过性的肝功能损害，加上老年患者本身许多重要脏器功能已减退，代偿功能有限，使肝功能损伤进一步加重［5］。气腹还可引起气体栓塞［6］、肩痛［7］等并发症。所以日本Nagai 教授［8］于1991 年采用免气腹装置完成了首例免气腹LC。我国免气腹技术起步较晚,王秋生等［9］于1995 年首次报道了自制免气腹装置完成免气腹腹腔镜手术。免气腹腹腔镜技术又称为非气腹腹腔镜技术,其原理是利用外力将前腹壁提拉或悬吊从而造成手术空间,对腹腔的密闭性没有要求, 免除了气腹并发症，使心肺功能差的患者亦能在非气腹状态下接受腹腔镜手术，而且术中随时可吸引和吸除电灼产生的烟雾,保持术野清晰,从而扩大了腹腔镜手术的适应证;免气腹技术的应用使手术时全麻可改为连续硬膜外麻醉,同时免用气腹机及CO2 气体,降低了手术成本,减轻了患者负担。只要操作者技术熟练，手术时间并不延迟，中转率亦不高，且并发症明显减少。因此，硬膜外阻滞下免气腹三孔法LC应用腹壁提升系统完成手术，术中、术后并发症少，恢复顺利，无二氧化碳气腹对人体的干扰，而且三孔法使操作更微创，同时硬膜外麻醉又避免了全麻的高费用，非常适用于患严重肺部疾病、心功能不全、肾功能不全以及肝功能损伤的老年患者，使这些有气腹禁忌证的患者仍能享受微创外科手术的优越性。

【】
  　［1］ Keus F,DeJong JA,Gooszen HG,et al.Laparoscopic versus small?incision cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis［J］.Cochrane Database Syst Rev,2006,18(4):CD006231.

　　［2］ Galizia G,Prizio G,Lieto E,et al.Hemodynamic and pulmonary changes during open,carbon dioxide pneumoperitoneum and abdominal wall?lifting cholecystectomy.A prospective,randomized study［J］.Surg Endosc,2001,15(5):477?483.

　　［3］ 吴越，张国飞，王立,等.腹腔镜胆囊切除术中不同气腹压力对肾功能影响的对比观察［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11（3）：242?244.

　　［4］ Nguyen NT,Cronan M,Braley S,et al.Duplex ultrasound assessment of femoral venous flow during laparoscopic and open gastric bypass［J］?Surg Endosc,2003,17(2):285?290.

　　［5］ 傅移山,刘海忠，王春，等.不同气腹压对老年患者腹腔镜胆囊切除术后肝功能的影响［J］.消化外科，2006,5（3）:179?181.

　　［6］ Cobb WS,Fleishman HA,Kercher KW,et al.Gas embolism during laparoscopic cholecystectomy［J］?J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2005,15(4):387?390.

　　［7］ Punnam SR,Eswaran MK,Uthamalingam S,et al.Right upper quadrant pain and fever after laparoscopic cholecystectomy［J］.Am Fam Physician，2006，73(12):2211?2212.

　　［8］ Nagai HA.New method of laparoscopic cholecystectomy:an abdominal wall lifting technique without penumoperitoneum［J］.SLE,1991,7(2):126.

　　［9］ 王秋生,邓绍庆,黄筵庭.自制非气腹装置在腹腔镜外科手术中的应用［J］.中华外科杂志,1995,33(1):15.