泌尿外科腹腔镜手术的体会

          作者：李勇，刘忠元，张剑波，王三富，唐建生，曾荣，郑宏

【摘要】  目的：腹腔镜应用于泌尿外科的经验体会。方法：为106例患者施行泌尿外科腹腔镜手术，其中肾囊肿去顶术66例，肾切除术13例，肾部分切除术7例，输尿管切开取石术2例，精索静脉高位结扎术13例；肾上腺肿瘤切除术5例。其中76例经后腹腔入路，3０例经腹入路。结果：106例手术均获成功，肾囊肿去顶术手术时间30~100min，平均50min，平均出血20ml。肾切除术手术时间120~240min，平均191min，平均出血200ml。肾部分切除术手术时间65~120min，平均出血250ml。输尿管上段切开取石术手术时间１２０、125min，平均出血60ml。精索静脉高位结扎术手术时间30~45min，平均出血10ml。肾上腺肿瘤切除术手术时间50~150min，平均出血50ml，术中无一例输血。术中术后未发生严重并发症。结论：腹腔镜手术安全、微创，在泌尿外科有很好的应用前景。

【关键词】  腹腔镜术

　　近10年来，腹腔镜在泌尿外科的应用迅速，几乎涵盖了泌尿外科和男的各个领域［１］。我们从2003年开始用腹腔镜实施肾切除术、肾囊肿去顶术、输尿管上段切开取石术等泌尿外科手术，疗效满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组106例中男65例，女41例，20~85岁。其中单纯性肾囊肿39例，多发性肾囊肿27例，重度肾积水8例，肾萎缩4例，肾结核1例，小肾癌2例，肾囊肿合并感染1例，肾错构瘤4例，输尿管上段结石2例，双侧精索静脉曲张10例，单侧精索静脉曲张3例，肾上腺肿瘤5例。肾积水患者和肾萎缩患者术前经CT、静脉肾盂造影、彩色B超等检查确定患肾无功能，对侧肾功能良好。对肾囊肿与肾积水予以鉴别。精索静脉曲张排除继发性。

　　1?2  手术方法  除6例精索静脉曲张用连续硬膜外麻醉外,余均采用全麻。8例重度肾积水、4例萎缩肾和5例肾上腺肿瘤患者取70°健侧卧位，13例精索静脉曲张患者采用头低臀高仰卧位，经腹腔入路；余均取健侧卧位经腹膜后入路。经腹腔入路方法是：在脐平面腹直肌旁纵形切开长2～3cm切口直至腹腔，置入直径10mm穿刺套管,造气腹并置入30°腹腔镜,直视下于锁骨中线肋缘下两指处及髂前上棘、脐连线中点处分别置入5、10mm套管针作操作孔（必要时在患侧腋中线平脐处再置一5mm套管）。制备人工后腹腔用开放小切口水囊扩张法首先于腋中线髂前上棘二横指交叉点切开2cm长小切口,用手指初步钝性扩张后插入自制水囊导管,注水400~700ml,维持5min形成人工腹膜后间隙;置入腹腔镜充气并观察。于腋前线、腋后线12肋下水平切2个长5mm小切口,置入5mm套管针,建立工作通道。如为肾囊肿去顶术,则游离囊肿处肾周脂肪囊,暴露及提起囊壁,电钩距肾实质约5mm处切除全部囊壁,用电棒沿切缘电凝止血。如为肾切除术,于肾下极内侧找到输尿管,沿其向上游离至肾盂,再仔细游离出肾动、静脉,近端上钛夹2~3个,远端上钛夹1个,离断血管,上钛夹离断输尿管，完整切下肾脏,标本从肋缘下切口取出。行输尿管切开取石术时，在肾下极水平找到输尿管，根据定位片游离含结石段输尿管，固定结石上方，切开输尿管，取出结石，放置双J管。术毕均留置后腹腔引流管。

　　2  结果
   
　　本组106例手术均获成功。肾囊肿去顶术手术时间30~100min，平均50min，平均出血20ml；精索静脉高位结扎术手术时间30~45min，平均出血10ml；肾切除术手术时间120~240min，平均191min，平均出血200ml；肾部分切除术手术时间65~120min，平均出血250ml；输尿管上段切开取石术手术时间120、125min，平均出血60ml；肾上腺肿瘤切除术手术时间50~150min，平均出血50ml。术中无一例输血。术中无大出血、脏器损伤、气体栓塞等严重并发症发生。术后12~48h患者下床活动，无感染、继发出血等术后并发症发生。

　　３  讨论
   
　　1990年Sanckez等［2］报道了首例腹腔镜下精索静脉高位结扎术,此后又有了腹腔镜下肾切除术［3］和肾上腺切除术［4］的报道。目前大部分泌尿外科开放手术如肾囊肿去顶术、精索静脉高位结扎术、腹腔内隐睾探查术、盆腔淋巴结活检术、肾上腺肿瘤切除术、肾切除术、肾癌根治术、输尿管切开取石术、肾盂输尿管癌肾输尿管全长切除术、腹膜后淋巴结清扫术、根治性前列腺切除术、膀胱颈悬吊术、肾盂成形术、根治性膀胱全切回肠膀胱术、Ｉｎｄｉａｎａ膀胱术及原位膀胱术等均可经腹腔镜手术完成,且很多手术如肾上腺肿物切除、肾囊肿去顶术等已完全替代开放手术,手术时间甚至较开放手术短［５］。泌尿外科腹腔镜手术入路通常有两种，即经腹腔和后腹腔。经腹腔入路具有建立手术腔隙省时安全,分离肾脏时邻近脏器的解剖位置固定、清晰,手术视野开阔,解剖入路有次序、层次分明等优点。但这种入路因进入腹腔，对腹腔脏器干扰大，患者术后疼痛、下床活动、胃肠功能恢复时间长［6］。经后腹腔入路具有入路直接，不干扰腹腔，术后患者康复快，泌尿外科医师解剖关系熟悉等优点。缺点是手术操作空间狭小，缺乏明显对照标志。我们的体会是，对肾囊肿、输尿管上段结石、小肾切除、肾部分切除等不需分离太多组织的手术，可经后腹腔入路。对巨大肾切除等分离范围广的手术，可经腹腔入路。腹腔镜肾囊肿去顶术的关键是术前要与肾积水鉴别，术中为明确囊肿的位置，可采用两种入路［６］。我们采用经后腹腔入路。我们的体会是,切开皮肤、皮下组织后，先用手指在肾周脂肪囊上游离一个小口。充气后从此小口开始游离,可缩短寻找肾脏的时间，很快达到肾脏表面。再根据ＣＴ、Ｂ超定位结果,向相应位置游离,则能容易找到显示为蓝色的囊肿。囊壁要在直视下切干净,为避免出血,切缘要距实质约5ｍｍ,并用电棒电凝切缘一圈［７］，残存囊壁用电凝棒电凝，以减少术后渗液。为了避免误将肾积水当成肾囊肿，可于术前行输尿管插管，注入美蓝，以资鉴别。本组中肾囊肿去顶术,在切口置引流管1～3ｄ，未出现漏尿及出血等并发症。腹腔镜下行精索静脉高位结扎术，因结扎位置较高，避免了输精管损伤，且因腹腔镜下有放大作用，精索动、静脉容易分辨，精索血管被放大，易分离，结扎完全，不易遗漏、损伤，复发率低［８］。操作要点是建立气腹时切勿损伤肠管，术后不需放置引流管。在腹腔镜肾切除术中,我们采用经腹腔入路取健侧70°弓形卧位，可使手术有较大的空间，减少肠腔干扰。先用钛夹钳夹肾动脉,再处理肾静脉,可减少出血,但是钛夹一定要完全套过动、静脉并夹紧,以防漏夹或钛夹松动。近端用2～3个大号钛夹较安全。取出肾脏时，如非恶性肿瘤，可从切口娩出，以减少损伤。输尿管上段切开取石术适用于结石较大、用输尿管镜难以取出，而患者要求完整取出结石的病例。手术的关键是找到肾下极，根据定位片游离含结石段输尿管，固定结石上方，以免结石移位，术中放置双J管，如输尿管切口不大不需缝合。传统的肾上腺手术,无论是经腰或经腹切口都不能满意显露，甚至有时需切除肋骨,手术对患者的创伤较大。应用腹腔镜手术不但可以获得宽敞的视野,并且具有创伤小、术后康复快等优点。行左侧肾上腺肿块切除时，注意勿损伤胰尾。腹腔镜手术与开放手术相比具有切口小、出血少、手术效果肯定、术后并发症少、康复快、住院时间短等优点［５］。目前国内有条件的都相继开展了此项技术，但腹腔镜手术在临床应用过程中尚有局限性,如操作过程复杂,技术难度高,手术时间长,初学者学习曲线长;术中缺乏三维视觉效果影响手术安全性;腹腔镜器械缺乏触觉功能,不利于病变探查;缺乏手术切口,不便于完整取出手术大标本等,影响了此技术在泌尿外科的进一步［9］。随着术者经验的积累和技术水平的提高，腹腔镜手术在泌尿外科领域将会得到广泛的应用，很多开放性手术将会被其所替代而成为首选手术方法。

【】
  　［１］ 马潞林，那彦群.减少腹腔镜手术并发症，推动我国腹腔镜泌尿外科发展［Ｊ］.微创外科杂志,2004，4（2）：89?90.

　　［２］ Sanckez E，Miauelez E，Lago C，et al.Laparoscopic ligations of the spermatic vessels［Ｊ］.Arch Esp Urol，1990，43（１１）：1011?1014.

　　［3］ Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report［Ｊ］.J Urol，1991，146（1）:278?282.

　　［4］ Gagner M,LaCroix A.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma［Ｊ］.New Engl J Med,1992,327（8）:1033.

　　［５］ 周利群,那彦群,郭应禄.腔内泌尿外科的新进展［Ｊ］.北京大学学报(医学版),2004,36(2):218?219.

　　［6］ 高鹏,裴军,黄海云,等.腹腔镜肾囊肿去顶、引流术二种入路的手术体会（附２７例报告）［Ｊ］.中国内镜杂志,2003，9(3):53?54.

　　［7］ 陈湘,齐范，顿金庚,等.后腹腔镜手术在泌尿外科中的应用(附39例报告)［Ｊ］.中国内镜杂志,2002,8(1):50?51.

　　［8］ 钟全发,王朝生.基层医院开展泌尿外科腹腔镜手术的体会（附２７例报告）［Ｊ］.腹腔镜外科杂志,2004,9(2):77.

　　［9］ 陈映鹤,何有华,张磊,等.腹腔镜手术泌尿系疾病44例的［Ｊ］.腹腔镜外科杂志,2005,10(3):145?146.