全内脏转位的腹腔镜胆囊切除术4例报告

          作者：王超峰，董浩，门定坤，仵有学，马龙宾，王广朝

【摘要】  目的：探讨全内脏转位并胆囊结石患者施行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的可行性及手术方法。方法：对1992年10月～2006年10月施行的8 256例LC中遇到的4例全内脏转位患者的临床资料进行回顾性。结果：4例全内脏转位患者均采用3孔法完成LC术，无中转开腹，全组患者术后均未放置腹腔引流管，恢复良好。结论：全内脏转位合并胆囊结石或胆囊息肉患者行LC是安全可行的，可与常规LC取得同样满意的临床效果。

【关键词】  全内脏转位

　　1992年10月~2006年10月我院共开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）8 256例，其中全内脏转位4例（0.０48％），现将4例患者的临床资料报道如下。

　　1  资料与方法

　　1?１  临床资料  本组4例中男1例，女3例，２７~56岁，平均39岁。胆囊结石2例，胆囊息肉2例。4例均以左上腹部疼痛或不适起病，伴有左侧肩背部放射痛及恶心，2例有呕吐症状，急性发病1例，慢性发病3例。

　　１?２  术前准备  术前４例均行B超、X线、心电图、CT等检查，证实全内脏转位的诊断。除按一般ＬＣ准备外，患者均常规行ERCP检查，明确胆道结构有无变异，其中1例双胆囊管畸形，1例胆囊管开口于右侧肝管。

　　１?３  手术方法  患者全身麻醉后取仰卧位，左侧肢体抬高30°,术者立于患者左侧，先在患者脐上缘作1.0cm穿刺孔置腹腔镜，左侧锁骨中线肋缘下2.0cm处作1.0cm穿刺孔作为主操作孔置电凝钩，剑突下方偏左作1.0cm穿刺孔作为辅助操作孔置胆囊抓钳，按常规LC程序切除胆囊。

　　2  结果

　　4例患者均用3孔法切除胆囊，手术顺利，手术时间为40～110min，平均55min，术中出血10～40ml，平均20ml。术后恢复良好，无手术并发症，平均住院5d。

　　3  讨论

　　全内脏转位是临床上极少见的先天性畸形，系胚胎发育过程中内脏旋转发生障碍所致。报道［１］，有这种遗传倾向的新生儿发生率为1/5 000~1/1 000，一般表现为右位心，腹部表现正常解剖的反位，无生长发育异常，也不影响其功能。全内脏转位是指胸、腹腔器官以及腹腔外的肾、肾上腺等均转变位置,患者腹部的症状可在病变器官的同侧，也可在对侧。周开伦等［2］报道内脏转位者中，全内脏转位者占86%，部分内脏转位者占14%，全内脏转位善用左手者占48%~50%，这有助于有无转位的诊断。由于患者仅在患病时表现与常人不同的症状与体征，因此，给临床诊断带来一定的困难，尤其是当患者出现左上腹疼痛时，首诊医师往往考虑急性胰腺炎而很难想到是急性胆囊炎，此时只有进行腹部B超检查后方可发现内脏转位，同时结合X线、ECG、CT、MRI等检查一般均能发现内脏转位，结合临床表现可明确诊断。全内脏转位患者多合并有其他脏器畸形，特别是胆道畸形，因此，在行胆道系统手术时，要特别留意有无胆管及Calot三角畸形或解剖变异，以免损伤胆管。术前行MRCP、ERCP或术中胆管造影对预防胆道损伤有一定的指导意义。全内脏转位合并胆囊结石或胆囊息肉临床上较少见，行LC手术者更少见，仅见个案报道［3，4］。毛静熙等［5］报道6 000例LC手术中发现异位胆囊14例，且均不合并内脏转位。周开伦等［2］报道的全内脏转位合并胆囊结石3例，均开腹切除胆囊。本组4例，占同期LC的0.０48％。由于胆囊在发育过程中可能出现多种变异，全内脏转位只是引起胆囊异位的一种情况，但它导致的胆囊异位与一般情况下的胆囊异位不同。前者是指肝脏位置正常，而胆囊位置发生变异，诸如胆囊位于左肝、中位、肝内或是位于肝脏的膈面，对术者而言，只是胆囊的位置发生了变化，而术者站立的位置、打孔的位置不会发生大的变化，手术相对较为容易、顺手。而全内脏转位并发胆囊疾病需行LC时，要综合考虑腹腔脏器转位情况以及术者左右手操作习惯，进而决定设备的放置、术者的站位、Trocar位置以及左右手操作位置，不能拘泥于固定模式。由于解剖、切除胆囊的手法皆与正常情况相反，给手术操作带来不便，但我们认为只要仔细解剖，谨慎操作，严格按LC操作章程进行手术且不拘泥于常规术式，均可顺利完成手术。

【文献】
  　［１］ 徐义仁，王敬民，梁久银,等.内脏转位的腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志,1999,4（１）：49.

　　［２］ 周开伦,王海东,龙籍典.全内脏转位并胆石症三例［Ｊ］.临床外科杂志，2001，9（6）：387.

　　［３］ 刘勤，龚连生，黄秋林，等.胆囊结石合并全内脏转位1例［J］.内镜杂志，２００３，9（４）:92.

　　［４］ 张翊.全内脏转位并发胆囊结石1例报道［J］.腹腔镜外科杂志,2005,10（3）：155.

　　［５］ 毛静熙，陈训如，罗丁，等.异位胆囊的腹腔镜胆囊切除术［Ｊ］.中华肝胆外科杂志,2000,6（3）：165.