腹腔镜圈套器辅助钛夹处理阑尾根部的研究

           作者：李迅，孙少军，丁美卿，马爱敏

【摘要】  目的：研究腹腔镜下应用圈套器套扎辅助钛夹加固法处理阑尾根部的可靠性与安全性。方法：418例患者应用圈套器套扎辅助钛夹加固法处理阑尾根部，常规腹腔镜下切除阑尾。结果：418例患者无粪漏及其它术后并发症发生，平均住院28d。结论：腹腔镜阑尾切除术采用圈套器套扎辅助钛夹加固法处理阑尾根部安全可靠，操作简便，实用。

　　【关键词】  腹腔镜术；阑尾切除术；钛夹；圈套器

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the reliability and security of the useage of endoloop assisted with titanium clip in handling of the root of appendix in laparoscopy.Methods:418 patients were performed laparoscopic appendectomy (LA),using the endoloop to dispose the root of appendix assisted with titanium clip.Results:No fecal fistula or other complications occurred in all of the patients,and the mean hospital stay was 2.8 days.Conclusions:To handle the root of appendix in LA with the endoloop assisted with titanium clip is safe,reliable,simple and economic.

　　【Key words】  Laparoscopy;Appendectomy;Titanium clip;Endoloop
   
　　腹腔镜阑尾炎是安全可行的［１］，用多用钛夹、锁扣夹、内镜钉合器等处理阑尾根部，有钛夹松动、弹开、脱落，粪漏形成及费用较高等缺点。根据我们的经验，腹腔镜圈套器套扎辅助钛夹加固法处理阑尾根部安全可靠、操作简便，适用于基层。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2001年10月至200６年２月，我们为420例患者用腹腔镜圈套器推结法套扎辅助钛夹加固处理阑尾根部，418例完成腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy,LA)。腹腔镜下阑尾炎诊断的标准是：（１）阑尾细长，表面小血管迂曲，周围粘连形成；（２）阑尾充血水肿、增粗，直径>0.8cm；（３）阑尾肿胀，张力增高，苍白或紫黑，局部坏疽穿孔，表面覆有脓性分泌物，或炎块形成，阑尾周围及盆腔内有炎性或脓性积液。有上述表现之一，同时排除其他脏器疾患者，即可确诊。

　　1.2  手术方法  患者取头低左斜仰卧位，将肠管推向左上腹部，先用抓钳及分离钳显露盲肠、阑尾，抓钳夹持阑尾头部向上牵引，使阑尾系膜保持一定的张力，用弯分离钳靠近阑尾基部系膜无血管部位戳孔、分离、施夹、离断阑尾系膜，充分游离阑尾根部后，置入圈套器套扎线圈，套入阑尾至根部，抓钳夹持阑尾头部，圈套器反向推动线结，确保结扎部位距根部不超过0.3～0.5cm，结扎力度要适度，用力过大可使阑尾根部截断致使镜下处理更加困难。结扎前应多方向观察有无周围脏器一并套入。于结扎线远侧0.2cm处用钛夹加固１次，不要求完全结扎阑尾周径且夹持力度不宜过大，以防切割、损伤肠管。于其远端1cm处再置１枚钛夹，并在二者之间剪断阑尾，残端粘膜腔电凝钩烧灼，达到局部杀菌的目的。局部创面大、炎症重、根部坏疽的病例于右结肠旁沟置橡皮管引流。移除阑尾后，冲洗腹腔，结束手术。

　　1.3  术后处理  术后抗炎治疗，6h后下床活动，进流质食物，肛门排气排便正常后，约3d可出院。

　　2  结  果
   
　　420例患者中，2例因阑尾根部坏疽穿孔、粘连、脓肿形成，中转开腹手术，余均常规完成LA，无套扎失败病例，无术中复合医源性损伤病例。术后抗炎，术后12h肛门排气256例，占61.24％；24h内肛门排气116例，占27.75％；48h内肛门排气42例，占10.05％；72h内肛门排气4例，占0.96％，均肛门排便后出院，平均住院2.8d，术后无粪漏病例及感染播散病例发生。无术后粘连性肠梗阻、腹腔脓肿等并发症发生。

　　3  讨  论
   
　　LA的优点是患者创伤轻、术后疤痕小、肠功能恢复快、住院时间短、术后肠粘连发生少、切口感染率低等。传统开腹手术切口感染率为4％～7％，本组无一例感染。ＬＡ还有利于发现并处理非阑尾病变及复杂阑尾炎，其探查性是开腹手术无法比拟的，降低了误诊与漏诊率。阑尾根部的处理是ＬＡ成功的关键，利用圈套器套扎辅助钛夹加固法处理阑尾根部，相对于单独应用钛夹、锁扣夹夹持而言是安全、可靠的；由于圈套器可以重复使用，节省了治疗费用。钛夹钳、内镜钉合器系金属硬质器械，操作中变换方向与角度较为困难，单独应用时，阑尾根部无法准确钉合到位。圈套器推结法可与夹持阑尾头部的分离钳反向牵引推结，使线结充分送达阑尾根部，有效避免了因阑尾根部保留过长，术后发生残株炎的几率。 阑尾炎症状较重时，充血肿胀的阑尾直径增粗，质地较脆，单独应用钛夹、锁扣夹难以完全结扎阑尾，锁扣易弹开；操作中金属质地的钛夹钳、钉合器等可能直接压榨、切割阑尾甚至回盲部肠管；随着治疗进行，炎症消退，肿胀的阑尾根部逐渐恢复正常，单独使用的钛夹、锁扣夹容易松动、脱落。以上因素均可导致残端粪漏的形成。在圈套器套扎基础上辅助施夹因不要求完全结扎阑尾周径及夹持力度适当，有效避免了压榨切割肠管等严重医源性损伤。结扎线远端钛夹夹持力度相对较少，炎症消退后，容易松解、脱落，在避免单纯应用钛夹夹持阑尾根部结扎不到位、以及残端粪漏发生率较高的同时，可防止双重丝线结扎时，结扎线之间阑尾残腔继发脓肿的形成。应用圈套器结扎阑尾根部，可减少金属异物的残留，降低它对周围肠管、髂血管的刺激，患者疼痛减轻，术后康复快。丝线具有较好的组织相容性，对人体无伤害，安全可靠［２］。我们用圈套器套扎，在保持腹腔镜手术优势的同时，提高了其安全性。阑尾根部采用圈套器套扎辅助钛夹加固，发生粪漏、出血、感染、粘连等严重并发症的几率显著降低。术后患者早期即可下床活动及进食，有利于肠功能的恢复，缩短了治疗时间。腹腔镜下圈套器套扎辅助钛夹加固法处理阑尾根部，结扎部位、方向、力度等都能得到术者的良好控制，受阑尾位置变异、炎症、水肿、粘连等因素的影响小，值得临床推广应用。

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　　［１］  王秋生，张阳德.内镜腹腔镜外［Ｍ］.北京：医药科技出版社，２００１：３9.

　　［２］  孙振青，张建立，周岩冰.无金属残留腹腔镜阑尾切除术疗效评价［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2003，8（1）：35.