腹腔镜手术半开放置鞘气腹法安全建立气腹5 598例分析

             作者：尹耀新，彭 毅，熊沛，龙光辉，钟立明，张风涛，周晓初，叶建宇

【摘要】  目的：探讨腹腔镜手术半开放置鞘气腹法建立气腹的可行性及操作方法。方法：回顾分析5 600例腹腔镜术中半开放置鞘气腹法5 598例成功的经验及2例失败的教训。结果：5 600例中5 598例成功建立气腹，1例胃大部切除术后胆囊结石反复穿刺导致空肠穿孔，腹腔镜下行空肠修补术和腹腔镜胆囊切除术；1例剖宫产术后因腹腔内广泛粘连，气体膨胀困难而中转开腹。本组半开放置鞘气腹法成功率为99.96%。结论：半开放置鞘气腹法融合闭合法及开放法的优点，安全可行，操作简便。

　　【关键词】  气腹；腹腔镜术

　　The analysis of semiopen establishment of pneumoperitoneum  succeeding in 5 598 laparoscopic operations

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the feasibility and procedures of semiopen establishment of pneumoperitoneum(SOEPP) for laparoscopic surgery.Methods:5 600 patients received SOEPP and 5 598 cases succeeded.The clinical data was retrospectively reviewed.Results:Out of 5 600 patients,pneumoperitoneum was established successfully in 5 598 cases by SOEPP.The achievement ratio of SOEPP was 99.96%(5 598/5 600).Conclusions:SOEPP is a safe and feasible method in laparoscopy.
　　【Key words】  Pneumoperitoneum；Laparoscopy
   
　　腹腔镜手术的基础是气腹的安全建立和套管的安全置入，超过1/3的各种腹腔镜手术并发症和这些基本步骤有关，常见建立气腹和置入套管有闭合法及开放法两种［１］。我们结合二者的特点设计了一种新方法，即半开放置鞘气腹法（半开放法），自1994年开始应用建立气腹5 600例，成功5 598例，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  1994年至2006年我们用半开放置鞘气腹法建立气腹施行腹腔镜手术5 600例，其中男2 832例，女2 768例，1～87岁，平均28.5岁。手术类型包括腹腔镜胆囊切除术4 822例，腹腔镜胆总管探查术123例，腹腔镜脾脏切除术21例，腹腔镜肝囊肿去顶引流术105例，腹腔镜肝叶部分切除术8例，腹腔镜卵巢囊肿摘除术108例，腹腔镜阑尾切除术320例，术后肠粘连腹腔镜松解术25例，其他病例及腹腔镜联合手术68例。既往有腹部手术史312例，全部病例均采用半开放法建立气腹。

　　１２  方法

　　1２１  穿刺点选择  无腹部手术史者选择腹正中线脐上或脐下；原腹部手术为下腹部手术者穿刺点选择脐上1～2cm正中线上，原腹部手术为上腹部手术者穿刺点选择脐下1～2cm正中线上，原手术跨越中腹部者则根据腹腔镜手术部位选择正中线上距原切口3～5cm处为穿刺点，所有穿刺点均选择腹部正中线上。

　　１２2  半开放置鞘气腹法操作方法［２］  (1) 腹白线切开：切开皮肤11mm，直视下分离皮下组织至白色筋膜的腹白线，用两把血管钳两侧夹持提起白线，直视下用小尖刀纵向挑开腹白线约6mm，用两把血管钳分别钳夹切开的腹白线切缘，使腹壁结构只剩下腹膜壁层，建气腹时只需插入Veress针穿刺腹膜壁层，只有１个突破感；(2) 提拉腹壁：向上提起腹白线，增大腹壁与腹内脏器的距离，以减少损伤的机会；(3) 进针（锥）的方向和角度：从解剖结构来看，脐周附近腹膜前脂肪最少、最薄、韧性低，因此，切口在脐上时针（锥）的插入方向应向脐下呈45°～60°，切口在脐下时针（锥）的插入方向应向脐上呈45°～60°；(4) 转动针(锥)体：Veress针插入腹腔后，以腹膜穿刺点为支撑点，使针在腹内呈水平位作顺时针或逆时针方向转动，如无阻力，表明穿刺点附近腹内无粘连，针（锥）尖也未刺入腹内脏器、血管；向腹内注气时，如气腹机读数由1mm Hg均匀上升，注气速度2.0L/min,则表明气腹针位置正确，如注气困难，注气速度在1.0L/min以下，气腹机压力读数波动较大，很快就在10mm Hg以上，应考虑气腹针可能过深，或气腹针出气孔被大网膜阻塞，可将夹持两侧腹白线的血管钳上提，加大腹壁与腹内脏器的距离，调整气腹针位置；(5) 推力入锥：完成气腹后，打开套管锥的注气阀，按插入Veress针的方向、角度，边推边利用腕力左右旋转将Trocar置入腹内，当打开的阀门有气体漏出时，证明套管锥已进入腹内。

　　2  结  果
   
　　全组5 598例（99.96%）成功建立气腹，时间约1min，无明显出血。无手术史者全部成功，有手术史者２例未成功（2/312），成功率为99.36%，1例胃大部切除术后胆囊结石、胆囊炎拟行腹腔镜胆囊切除术，建立气腹后探查发现空肠穿孔，腹腔镜下行肠管修补术和胆囊切除术，术后痊愈；另1例剖宫产术后肠粘连肠梗阻穿刺成功，但因腹内肠管间呈疤痕样粘连，腹膜腔几乎闭塞，气体膨胀困难，中转开腹行肠粘连松解术。本组患者术后均痊愈出院，无腹膜后大血管损伤或空气栓塞等与建立气腹有关的严重并发症发生。

　　3  讨  论
   
　　安全顺利建立气腹是施行腹腔镜手术的前提，手术操作中气腹针穿刺及第一套管置入大多是在盲视下进行，易造成腹内脏器及血管损伤，手术医师对此多有“恐惧心态”。临床常用有闭合法及开放法，闭合法适用于腹腔内无粘连时，开放法适用于术前预计穿刺部位有粘连的可能［１］。闭合法的优点是简单、省时，进腹快，腹壁切口小，能避免术中漏气及套管滑脱，但Veress气腹针盲穿可能引起内脏损伤。开放法的缺点是切口较大，费时，术中有漏气可能，易造成皮下气肿，优点是直视下置管，可能避免损伤内脏。与闭合法及开放法相比，我们设计的半开放气腹法有如下特点：（1）穿刺点选择腹正中线上脐周，层次简单，结构少，脐孔是腹壁最薄的部位，腹壁各组肌肉筋膜均汇合于脐部，传统腹部手术切口经此时多绕行，故手术后此处粘连较轻，这在二次开腹手术时可以观察到［３］；（2）白线组织致密结实，易于钳夹牵引，可充分向上提起腹壁，使腹壁与腹内脏器分离，可减少穿刺过程损伤腹内脏器的机会；皮肤切口大小与闭合法一致，开放法为暴露切开白线和腹膜，需在皮肤上作较大切口，肥胖者皮下脂肪及腹膜前脂肪层厚，切口也需相应扩大；（3）闭合法穿刺过程中需经过较坚实的腹白线及较薄的腹膜壁层，理论上有２个突破感，前者明显，后者较弱难分辨，穿刺时为克服致密结实的白线组织，需用较大的力量，可使腹壁塌陷更加靠近腹内脏器，一旦突破，有一个向前冲的惯性，易损伤腹内脏器血管，陈训如［４］认为，建立气腹过程中所致的腹内脏器损伤、腹膜后大血管损伤、气体栓塞等大都属粗暴所致的严重并发症。分析穿刺时粗暴的原因可能是术者的技术因素及穿刺致密结实白线组织时需较大力量；半开放法因白线已切开，只需穿刺菲薄的腹膜壁层就能进入腹腔，所需力量小，利用腕力就可做到，易精确控制力度、方向及深度，可减少损伤的机会；（4）相比开放法建立气腹，半开放法操作简单、需时较少，只需几把普通血管钳及尖刀片即可完成；各层组织切口小，置入Trocar后不易漏气、滑脱，不需要缝合切口及固定Trocar套管。巴明臣等［５］统计963例有腹部手术史患者腹腔镜手术闭合法建立气腹时,有12例因气腹穿入腹膜外脂肪、肝圆韧带、大网膜及肠系膜致使建立气腹失败而中转开腹手术，称之为假性建立气腹困难，占18例建立气腹困难的66%，并认为假性建立气腹困难可以避免。本组病例半开放法无1例假性建立气腹困难，相比闭合法，分析原因可能为(1)因坚实的腹白线已挑开，穿刺腹膜壁层就可进入腹腔，不会将腹膜外脂肪层误判断为腹腔；(2)穿刺前将已切开的腹白线向上提拉，可以加大腹膜壁层与腹内脏器的距离，减少损伤腹内脏器的机会。我们的体会是，半开放法融合开放法及闭合法的优点，安全有效，操作简单，值得推广。

　　：

　　［１］  中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外组.气腹建立和第一套管置入常规［Ｓ］.腹腔镜外科杂志,2005,10(2):128.

　　［２］  尹耀新,彭毅,叶建宇,等.半开放置鞘气腹法在腹腔镜手术中的应用［Ｊ］.中华消化内镜杂志,2003,20(3):198.

　　［３］  梁旭康,范康川,古今,等.腹腔镜穿刺建立气腹方法的改进［Ｊ］.腹部外科,2002,15(6):413.

　　［４］  陈训如.腹腔镜术中如何安全建立气腹［Ｊ］.腹部外科,1999,12(1):８９.

　　［５］  巴明臣,陈训如,陈积圣,等.有腹部手术史患者腹腔镜术闭合法建立气腹方法探讨［Ｊ］.中华普通外科杂志,2000,15(11):671672.