腹腔镜经腹腔输尿管切开取石加肾折叠术治疗输尿管结石并重度肾积水
作者：王宜林，田凯，郝建伟，柳其中，孙强，赵平宇
【摘要】 目的：腹腔镜下经腹输尿管切开取石加肾折叠术输尿管结石并重度肾积水的经验。方法：用腹腔镜经腹输尿管切开取石加肾折叠术治疗输尿管结石并重度肾积水18例，患者平均33岁，结石直径5～28mm，2例伴肾下盏多发结石，结石3～8个。根据X线定位，切开后腹膜，暴露输尿管，用自制刀切开输尿管取出结石。于肾下极菲薄处切开，取出肾下极结石。置入双J管，缝合切口。随之行肾折叠术。结果：18例手术均获成功。随访3~8个月无并发症发生。结论：应用腹腔镜经腹输尿管切开取石加肾折叠术治疗输尿管结石并重度肾积水疗效好，患者痛苦小，值得推广。
【关键词】 输尿管结石；肾盂积水；腹腔镜术；肾折叠手术
Endolaparoscopic ureterotomy and renal plication in the treatment of ureteral calculi with giant hydronephrosis
【Abstract】 Ｏbjective:To Ｓummarize the experience of the new technique of endolaparoscopic ureterotomy and renal plication in the treatment of ureteral stone with giant hydronephrosis.Methods:Eighteen cases with ureteral stone and giant hydronephrosis were treated by endolaparoscopic ureterotomy.The average age of the patients was 34 years,and the size of the calculi was 528mm.Two cases accompanied many stones in the lower part and the number was 38.Cut the rear membrane of abdominal cavity according to the stone position on X ray,exposed the ureter,then cut the ureter by selfmade knife,and took the stone away.Cut the kidney at the thinnest part,took the stone away,put the double J tube in the ureter,and sutured the wound.Renal plication was performed soon after.Results:All the operations were sussessful and no complication occurred during a followup period of 38 months.Conclusions:Endolaparoscopic ureterotomy and renal plication in the treatment of ureteral stone with giant hydronephrosis is safe,effective and minimal invasive.
【Key words】 Ureteral calculi;Hydronephrosis;Laparoscopy;Renal plication surgery
输尿管结石梗阻后可致肾积水，而长期梗阻可致肾功能不可逆的损害［１］，故应尽快解除梗阻。目前多主张用微创手术，如输尿管镜或经皮肾镜技术［２３］，对合并重度积水者多用开放手术。2002年10月至2006年4月我院用腹腔镜经腹腔途径对18例输尿管结石并重度肾积水患者行切开取石加肾折叠术治疗,疗效满意,现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组18例中男13例，女5例，25～45岁，平均33岁，均为输尿管上段结石伴重度肾积水。2例伴肾下盏多发结石。右侧结石11例，左侧7例。结石最大长度5~28mm，平均20mm。肾下盏结石3～8个，术前均经B超、KUB加IVU检查证实。肾积水均符合Rickwood分度法的Ⅳ～Ⅴ度。
12 手术方法 患者均行全麻气管插管，健侧卧位，于脐下作1cm长切口，穿入气腹针充气使腹压达15mm Hg，拔出气腹针穿入10mm Trocar，置入腹腔镜，监视下于脐与剑突连线中点及腋前线脐水平处分别穿刺5mm、10mm Trocar，用电钩沿结肠旁沟切开侧腹膜，于腹膜后打开肾周脂肪囊找到输尿管上段，用分离钳自上向下轻轻钳夹，并结合术前定位片找到输尿管结石部位，游离输尿管，找到输尿管结石，用自制内镜刀纵行切开输尿管10～20mm，用分离钳剥离取出结石，于肾下极菲薄处切开，取出肾下极结石，在腹腔镜监视下置入双J管，采用腹腔镜体内打结法，缝合输尿管切口2～4针，缝合肾下极切口后，行肾折叠缝合术，用腔内缝合法将菲薄的肾皮质折叠缝合，使肾皮质内翻，肾脏体积缩小。缝合时将肾脏中下极皮质向上极缝合悬吊使肾下盏抬高以利引流。
冲洗创面，自腋前线处套管置引流管，退出套管。缝合腹膜层，用皮内缝合法缝合切口。
2 结 果
患者结石均取出，手术时间120～240min，平均170min。手术出血量20～80ml，均未输血；术后2～4d无引流液后拔除腹腔引流管，１月后经膀胱镜拔双J管。5例术后出现不同程度的皮下气肿，于术后2～4d消失。术后住院5～7d，平均6d。随访3～8个月无并发症发生。３个月后做IVP见肾脏体积缩小，注射造影剂后30min内见造影剂均排泄通畅。
3 讨 论
输尿管结石因梗阻后可致肾积水，长期梗阻可致肾功能不可逆的损害，故主张尽快解除梗阻。重度肾积水，多在解除梗阻后根据肾功能情况决定所用的方法。有的用回肠代输尿管治疗重度肾积水［４］，有的仅解除梗阻行肾盂成形术［５］，多数对重度积水采用肾折叠术［６８］。此法既可减小肾脏体积，有效减小死腔，又利于排出肾脏积水，减少了术后积水程度与感染的发生率，肾折叠术多用开放手术，用肠线缝合菲薄的肾皮质使肾脏内翻。此法使患者有一定的痛苦。腹腔镜治疗输尿管上段结石是２０世纪90年代开展的新技术，陈建国等［9］率先在国内开展了此手术，证明腹腔镜输尿管上段切开取石术完全可以达到开放手术的目的，是治疗上尿路结石又一可选择的方法，它具有切口小，患者损伤小、康复快、痛苦轻等优点，完善了腔道内窥镜治疗泌尿系结石的方法。我们行腹腔镜下肾折叠术，先充分游离肾脏下极、腹背侧，解除梗阻，取出输尿管结石和肾下盏结石，缝合肾皮质切口，腔镜下置双J管后缝合输尿管切口，采用腔内缝合法将菲薄的肾皮质折叠缝合，使肾脏内翻、体积缩小。缝合时将肾脏中下极皮质向上极处缝合悬吊，抬高肾下盏以利于引流。寻找输尿管及置管、缝合为术中难点。寻找输尿管时因输尿管位于腹膜后，周围有众多脏器和血管，须仔细辨认，切开后腹膜后根据术前X线片了解结石与肾下极位置的关系，术中先找到肾下极，于其旁打开肾周脂肪囊游离找到输尿管。输尿管在电视屏幕上显示为灰白色，质韧，无脉搏样搏动，用分离钳触之可有蠕动。大结石可用抓钳顺输尿管走行自上向下探寻找到结石后游离，输尿管扩张者亦较易寻找，小结石不易寻找时可用术中C形臂X线机定位找到结石后游离输尿管。输尿管切开时用自制内镜切开刀，经镜鞘进入腹腔，切开输尿管，操作灵便、切口整齐，在腹腔镜放大效果下可清晰分辨各层组织。重度肾积水时由于肾皮质菲薄，切开肾皮质时出血极少，将皮质切口扩大，在腹腔镜放大作用下可清楚看到下盏结石，用取石钳顺利取出结石。术中置双J管时需先于管内置导丝，在腔镜下调整好角度后置入，然后用可吸收线缝合2～4针，采用内镜下腹腔内打结使切口缝合严密牢固，经腹腔操作口置引流管可预防漏尿后致尿性腹膜炎。通过本组治疗我们认为，经腹腔行输尿管切开取石加肾折叠术治疗输尿管结石并重度肾积水具有易定位、空间视野较广、置管容易、损伤小等特点，尤其适于输尿管上段结石合并重度肾积水且肾脏尚有功能者。
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