腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影的临床应用

             作者：阿扎提，克力木，于文庆，王自立

　【摘要】  目的：探讨降低腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)后胆总管残留结石发生率的方法及术中胆道造影的价值。方法：对３１５例LC中经胆囊管胆道造影患者临床资料进行回顾性分析。结果：术中胆道造影全部成功，其中胆道正常２７６例，胆总管内结石２７例，胆总管下端狭窄１２例。结论：选择性术中胆道造影可避免不必要的胆道探查及胆总管结石残留。

　　【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；胆道造影

　　The application of selective intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the method to reduce postoperative residual calculus in the common bile duct(CBD),and investigate the value of intraoperative cholangiography.Methods:Intraoperative cholangiography was performed in 315 patients.Results:Intraoperative cholangiography was successfully completed,and found calculus in the common bile duct in 27 patients,and stenosis of lower comnon bife duct in 12 patients.Conclusions:Intraoperative cholangiography is an accurate and safe procedure,which can reduce the rate of CBD residual calculus and avoid unnecessary bile duct exploration.

　　【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic;Cholangiography
   
　　我院１９９２年２月～２００６年４月为３１５例患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)，术中胆道造影，能有效预防胆管结石的漏诊，提高了胆道疾病的术中诊断率，并取得了良好的效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  本组３１５例中男１１２例，女２０３例，１６～８３岁，平均４６岁，术前Ｂ超和ＭＲＣＰ检查有胆总管探查的相对指征，有阻塞性黄疸、胰腺炎病史，胆囊内有细小结石（直径５mm以下），胆总管扩张（直径≥９mm），胆总管壁增厚，肝功异常，直接胆红素升高。

　　12   手术方法  全麻成功后常规四孔法行胆囊切除术，常规结扎夹闭、离断胆囊动脉，于胆囊管与胆囊颈部交界处夹闭或结扎胆囊管，保留胆囊管２～３cm，结扎线近端将胆囊管剪开约１／２周见胆汁流出，经右锁骨中线肋缘下５mm孔插硬膜外导管（插入前用生理盐水将导管内空气排净），即可推注１：１稀释的７６％泛影葡胺或欧乃派克进行术中造影。

　　2  结  果
   
　　３１５例经胆囊管术中造影全部成功，其中胆总管结石２７例，胆总管远端狭窄１２例，２７例行胆总管探查胆道镜下取石“Ｔ”形管引流术，术中胆道造影无１例发生胆道损伤等并发症。

　　3  讨  论

　　３１  选择性术中胆道造影的必要性  据报道［１］LC胆总管结石残留（ＣＢＤＳ）发生率为４％～６％，胆囊切除加胆总管探查引流的病死率为２５％，明显高于单纯胆囊切除的０２５％，特别对老年患者LC是胆囊结石、胆囊息肉的常用治疗方法，据报道［１］有症状的结石性胆囊炎患者有１０％～１５％合并胆总管结石，由于胆总管结石细小位于胆总管下端，无嵌顿再加上胆囊对胆道系统压力的调节和缓冲作用，半数患者术前并无临床症状，超声检查对胆囊结石的诊断是准确的但是对胆总管内结石的判断则尚欠准确；ＭＲＣＰ、ＥＲＣＰ检查确诊率高，但费用昂贵不能作为术前常规检查，选择性术中胆道造影能准确了解胆管内有无结石及结石的部位、大小和数目，指导胆总管切开取石和取净结石，同时术中造影全面了解胆道走行、提高手术技术，减少并发症的发生，从而提高LC适应证，对相对探查指征患者在LC中造影有重要的临床意义。本组３１５例在ＬＣ术前、术中均相对有胆道探查指征，术中造影明显降低了阴性胆总管探查率。

　　３２  ＬＣ术中胆道造影的指征  国外许多学者主张在胆囊切除的同时常规行术中胆道造影，部分学者赞同行选择性胆道造影（ＳＩＯＣＧ）［２］。常规行术中胆道造影可防止术后胆管残留结石，但延长了手术时间，增加费用，而绝大多数造影为阴性，我们认为以下情况可行术中经胆囊管胆道造影：（１）胆囊多发细小结石尤其伴有胆囊管（直径≥５mm），伴胆囊管结石；（２）有胰腺炎病史；（３）术前有显性或隐性黄疸；（４）急性炎症反复发作致胆囊三角粘连解剖困难；（５）术前Ｂ超怀疑胆管结石已排出；（６）胆总管直径增粗≥９mm；（７）怀疑胆道变异，损伤或Mrizzi综合征者；（８）复发胆绞痛胆管炎病史者。杜立学等［３］认为ＬＣ术中发现ＣＢＤＳ，可采用以下几种方法（１）腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除及胆总管切开取石术；（２）中转开腹行胆总管切开取石术；（３）在术中结合内镜括约肌切开术，细小直径≤６mm；（４）术后二期采用内镜括约肌切开术EST，中转开腹胆总管切开取石最为常用，疗效确切。

　　３３  术中胆囊管胆道造影的注意事项  我们认为：（１）凡作造影者尽可能顺逆结合切除胆囊，先解剖胆囊三角，寻及胆囊管结扎或上钛夹暂不切断，可防止胆囊结石掉入胆管，将胆囊管剪开约１／２周见有无胆汁流出，胆汁流出者用腹腔镜止血钳从近向远挤胆囊管看胆囊管是否有结石存在，胆汁流出可使用专用胆道造影钳造影，导管采用硬膜外导管较好；（２）胆道造影前导管内装满生理盐水应回抽胆汁排净空气以免造成假结石影征，插管后相对结扎胆囊管以免造影剂渗漏影响判断；（３）造影剂浓度为２５％～３０％，以３７℃左右较为适宜；（４）胆道造影要用力均匀，速度合适应缓慢；（５）对高龄体弱的急性胆管炎及全身情况不稳定者应谨慎使用，碘过敏者禁用；（６）放射科医师最好用移动Ｃ臂Ｘ线机，根据患者体态胖瘦调节Ｘ线值。我们认为选择性术中胆道造影可降低胆道结石的残余率，患者痛苦轻，并发症少，假阳性率低，避免不必要的胆道探查，提高了手术的安全性，从而减少住院时间，降低住院费用，临床应用价值可以肯定。

　　文献：

　　［１］  黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策［J］.实用外科杂志，２０００，２０（９）：５１５.

　　［２］  焦成文，蔡珍福，皋岚雅，等.术中胆道造影在小切口胆囊切除中的应用价值［Ｊ］.肝胆外科杂志，２００１，９（６）：４４０４４１.

　　［3］  杜立学，刘胜雄，仵晓荣，等.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床探讨［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００２，７（１）：１７１８.