腹腔镜胆囊切除术的几点改进

              作者：李慎惠，张志勇，徐家朴

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)方法的改进,以更适应于基层。方法：600例LC采用硬膜外麻醉,术前不置胃管。剑突下穿刺孔改为5mm,“线扎法”处理胆囊动脉与胆囊管,对有可疑胆总管结石者行术中胆道造影检查。结果：598例顺利完成手术,手术时间25~80min,平均45min,2例中转开腹。术中出血8例(1.3%）,术后脐部切口感染9例(1.5%),肝下积液3例(0.5%)。结论：硬膜外麻醉、“线扎法”处理胆囊管在LC中是安全可靠和可行的。

　　【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜

　　A few improvements for laparoscopic cholecystectomy

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the technical improvements of laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:600 cases of laparoscopic cholecystectomy were performed under epidural anesthesia without preoperatively gastric tube insertion.The puncture hole under xiphoid process was changed into 5mm.Cystic artery and duct were tied up with ligature.The common bile duct suspicious to have stones accepted intraoperative transcholecystic cholangiography(TCC).Results:598 cases of LC were successfully performed 2 cases were converted to open procedure.Time of operation ranged from 25 min to 80 min(average,45 min).8 cases (1.3%) bleed in operation,9 cases  (1.5%) had infection of umbilical incision,3 cases (0.5%) accumulated liguid under liver.Conclusions:It is safe and economic for LC to be performed with epidural anesthesia and the methods of ligated cystic artery and duct.

　　【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic
   
　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC),已成为微创外科的标志性手术。2003年7月至2005年6月我们对600例LC手术做了一些改进,并取得很好的效果，现把结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  本组600例中男206例,女394例。22~79岁。术前B超诊断胆囊结石535例(慢性期420例,急性发作115例),胆囊息肉样变65例(6mm＜直径１０mm),合并心电图异常者72例(房室传导阻滞、心肌缺血STT改变、早博等),糖尿病69例,心脏起博器植入者6例,上腹部手术史者12例(探查6例,结肠手术史4例,胃手术2例)。

　　12  手术方法的改进  所有患者术前均未放置胃管,均采用硬膜外麻醉。四孔法中剑突下2cm的穿刺孔由11mm改成5mm的小穿刺孔,置入器械,提起胆囊壶腹部认清胆总管走行后,切开壶腹部前、后方浆膜,以分离钳稍作钝性分离,即可游离出胆囊动脉与胆囊管,用6~8cm长的7号丝线距胆总管0.5cm处一并结扎胆囊动脉与胆囊管。如胆囊动脉较粗大,宜单独结扎切断,再游离胆囊管单独结扎。然后以弹簧钳夹住胆囊管远端切断胆囊管后顺行切除胆囊。也可在结扎胆囊管后,从底部开始逆行切除胆囊。对结石嵌顿于胆囊管者,则在远端切开后挤出结石,不能排除胆总管有无结石者则通过切开之胆囊管插入导管行术中胆道造影（transcholecystic cholangiography,TCC),无结石影像者结扎或缝扎胆囊管后切除胆囊,切除胆囊从脐部切口取出。

　　2  结  果
   
　　本组600例,2例因炎症严重，粘连致密,无法辨别胆总管而中转开腹,598例顺利完成手术。手术时间25~80min,平均45min。术中出血100ml者8例(1.3%),脐部穿刺孔轻度感染9例(1.5%),肝下积液3例(0.5%)。除感染与肝下积液者住院超过7d外,均在术后3~5d出院。

　　３  讨  论

　　经典的LC均在全麻下进行,处理胆囊动脉、胆总管时使用钛夹,系膜出血时也多用钛夹止血,切除的胆囊常在剑突下10mm切口中取出［１］。我们在经典LC基础上作了一些小的改进,认为确有临床应用价值。采用硬膜外麻醉,减轻了患者负担,尤其受经济欠发达地区患者欢迎。虽然硬膜外麻醉有部分肌松不全、止痛效果不理想的缺点，我们通过采用以下方法,有效解决了此问题：(1)作硬膜外两点置管,可以更好地控制麻醉平面；(2)用的卡因取代利多卡因；(3)术中气腹压力一般不超过12mm Hg。本组598例均成功在硬膜外麻醉下完成手术。术中不用钛夹而用丝线结扎胆囊动脉与胆囊管,已在很多使用,此方法使LC更符合传统手术,术后不残留钛夹,不会发生钛夹脱落造成胆漏、出血及钛夹游离［2］等。初始时我们结扎胆囊管曾借助于推结器,随着腔内打结技术的熟练,现已全部采用腔内丝线直接打结,对较粗大者才作双重结扎。本组无一例术后胆漏和出血。对于术中出血,特别要注意壶腹后方的静脉,因切开壶腹后方浆膜时,胆囊动脉尚未作处理,一旦损伤,易造成出血,由于位置靠后方,钛夹无法夹住止血,一旦碰上此种出血,应先以纱条压住出血部位,然后结扎胆囊动脉,再去处理壶腹后方的出血。由于胆囊动脉结扎,静脉回流量减少,此时可用带孔方头钳夹住电凝止血。本组8例出血量大于１００ml者中有7例属于此类情况,均顺利止血后完成LC。急性胆囊炎或与网膜粘连严重者,术中可使用超声刀,后者对系膜血管能有效止血。对于结石嵌顿或急性炎症患者,胆囊三角有时显示不清,为了防止损伤胆总管和术中残余结石,我们一般是采用切开胆囊取出结石,然后从胆囊管插入导管行术中造影［３］,C臂机下透视并摄片,如见胆道内有充盈缺损,则切开胆总管,用纤维胆道镜取石,取石后一期缝合胆总管,温氏孔放引流管一根。胆总管无结石者结扎胆囊管后不放引流。LC术后许多患者均有剑突下切口疼痛不适之感,与切口较大及在该处取胆囊有关。本组全部在剑突下取5mm小切口,胆囊切除后,置入标本袋内,换5mm腹腔镜从剑突下置入,胆囊则在脐上穿刺孔取出。总之,LC基本取代了传统的胆囊切除术,但也有费用较高、术后体内留有金属异物等缺点。本组采用几点改进方法后,可以完全克服传统LC的缺点,使LC更受患者欢迎。

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　　［１］  胡三元.腹腔镜临床诊疗技术［Ｍ］.济南：山东科技出版社,２００１：７８８２.

　　［２］  陈剑,司云飞.腹腔镜胆囊切除术并发症的体会［J］.腹腔镜外科杂志,2005,10(2):113114.

　　［３］  毛志海,王明亮.腹腔镜联合内镜一期治疗胆囊结石合并肝外胆管结石［J］.腹腔镜外科杂志,2005,10(2):9294.