腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术的术后并发症分析

           作者：刘嘉林，余小舫，鲍世韵，帅 建，吴海雄，毕建钢，周汉新

【摘要】  目的：探讨腹腔镜全腹膜外腹股股沟疝修补术（total extraperitoneal prosthetic，TEP）的常见并发症，临床更加合理地应用TEP。方法：2003年10月至2006年1月完成ＴＥＰ121例，共150侧。记录术后腹膜外引流量、术后住院天数和术后恢复日常活动天数，以及术后发生各种并发症等资料。结果：（１）本组常见术后并发症有急性尿潴留3例（3.29％），阴囊血肿及血清肿分别发生7例（4.67％）和5例（3.33％），均为Ⅱ型以上患者；术后引流量随腹股沟疝分型级别升高而增加，Ⅳ型TEP患者术后引流量平均为148.57ml，显著多于其他类型组（P<0.05）；术后神经痛发生7例，其中髂腹下神经痛4例，股外侧皮神经痛3例，持续约2月后均缓解；（２）术后神经痛与术中固定钉数有关，全组43侧非固定组术后仅有１侧发生术后神经痛，占2.32％；固定组107侧术后发生神经痛6侧，占5.61％，组间差异有统计学意义（P<0.05)，并且术后神经痛发生比例随固定钉数的增加而逐渐升高。结论：充分了解TEP常见的术后并发症，规范操作并正确把握手术指征对顺利开展TEP具有重要意义。

　　【关键词】  疝，腹股沟;腹腔镜术；全腹膜外疝修补术；并发症

　　Postoperative complications of the laparoscopic total extraperitoneal repair for inguinal hernia

　　　【Abstract】  Ｏbjective:To analyze the postoperative complications of the laparoscopic total extraperitoneal prosthetic(TEP) .Methods:TEP was performed in one hundred and twentyone patients with inguinal hernia from October 2003 to January 2006.The postoperative data of extraperitoneal drainage volume,hospitalization time,recovery dutation and complications were collected.Results:(1)Acute urinary retention occurred in three cases(3.29%).The hematoma and seroma of scrotum appeared in seven （4.67％）and five（3.33％）cases respectively.The volume of drainage increased with the level of the classification,and the average drainage volume in the patient of type IV was 148.57ml,which was more significant than those of other types（P<0.05）.(2)The incidents of patient postoperative neuralgia were 5.61% and 2.32% respectively in groups of mesh with stapling or without,and the difference of the incident of neuralgia was significant between the two groups.Conclusions:To be familiar with the common postoperative complications of TEP and insist on the standard performance and proper indications are helpful for surgeons to practice successfully.

　　【Key words】  Hernia，inguinal;Laparoscopy;Total extraperitoneal prosthetic;Complication
   
　　腹腔镜腹股沟疝现已逐渐被临床接受，其中以腹腔镜全腹膜外修补术（total extraperitoneal prosthetic，TEP）最为合理［１］。为更深入地理解TEP技术，现将我院2003年10月至2006年1月成功施行TEP 121例术后发生的并发症作一分析，以利于临床更加合理地应用TEP。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2003年10月至2006年1月我院为成人腹股沟疝134例施行了腹腔镜治疗，其中成功完成TEP 121例共150侧，中转经腹腔腹膜前补片腹腔镜疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)9例，中转腹腔镜腹腔内网片法 (intraperitoneal onlay mesh,IPOM)1例，中转开腹行平片法修补3例，以上中转患者均排除在本研究。登记患者年龄、性别及术中分型［２］，记录术后腹膜外引流量、术后住院天数和术后恢复日常活动天数，以及术后各种并发症。全组术中证实双侧腹股沟疝31例，均同期行TEP。本组男115例，女6例，分别于术后１周、１月复诊，结合电话随访111例，占全部病例的92.5％，随访时间1～32个月，平均12个月，未见1例复发。下腹部有开腹手术史8例，其中前列腺切除术及膀胱切开取石术各1例，阑尾切除术3例，剖宫产2例，乙状结肠癌切除术1例。本组开腹疝修补术后复发8例。疝修补术中同期切除同侧隐睾和胆囊各1例。为便于讨论，以150侧为总体观察对象，每侧腹股沟疝分型以较大缺损为准。

　　1.2  手术方法  全组患者均按免气囊分离器全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术［３］准备，根据患者术中情况选用其他腹腔镜腹股沟疝修补术式，若患者有下腹部开腹手术史，或经尝试TEP失败则改为TAPP［４］；若患者身体状况需要快速完成手术，或TEP及TAPP均失败则选用IPOM［５］。补片裁剪为（14～15）cm×（10～12）cm大的聚丙烯补片，固定用PROTACK 5mm连发式内镜螺旋型钉。
１３  统计学处理  患者年龄、住院天数、术后引流量及术后恢复天数记录采用（±s）,经SPSS 10.0软件t检验比较,患者术中腹股沟疝中华分型及术后并发症之间用χ2比较，P>0.05为差异有统计学意义。

　　２  结  果

　　２.1  术后并发症  本组术后发生急性尿潴留仅3例；术后引流量随腹股沟疝分型级别升高而增加，Ⅳ型TEP患者术后引流量平均148.57ml，显著大于其他类型组；阴囊血肿及血清肿分别发生7例（467％）、5例（333％），均为Ⅱ型以上患者；术后神经痛发生7例，其中髂腹下神经痛4例，股外侧皮神经痛3例，术后神经痛始于术后第１天，持续约2月后均自然缓解。术后并发症与分型关系见表１。 

　　表１  150侧TEP术后并发症与分型分析（略）

　　２.2  术中固定与术后神经痛结果  为进一步了解术后神经痛与术中固定钉数的关系，列表发现全组43侧非固定组（未用任何固定措施）术后仅1侧发生神经痛（术侧股外侧皮神经疼痛伴局部皮肤麻木），占2.32％；固定组107侧中6侧术后发生神经痛，占5.61％，且术后神经痛发生比例随固定钉数的增加而呈现逐渐升高的趋势。χ2分析术后神经痛比例在固定与非固定两组间的差异有统计学意义。

　　3  讨  论

　　3.1  TEP术后常见并发症分析  本组病例TEP术后发生的主要并发症有急性尿潴留，腹膜外出血，阴囊血肿及血清肿，术后神经痛。发生比例与国内报道［６］基本一致。为预防术后急性尿潴留及增加术野空间，本组前30例采取术前安置尿管［７］，随着手术操作的熟练，其余患者均未放置尿管，与成人开腹疝环充填式无张力修补法术后急性尿潴留的发生率相近［８］。本组121例除去前30例，仅3例发生术后急性尿潴留需要放置尿管，占3.29％，因此，TEP术前放置尿管的意义不大。从术后腹膜外引流量可以推断术后腹膜外出血情况，由本组结果可见，患者术后引流量随中华医学会疝学组分型级别的升高而逐渐增多，尤其是Ⅳ型患者术后引流量平均为148.57ml，显著大于其他类型组。因此，当术中发现术野渗血明显，术毕以放置引流管为妥，有利于避免腹膜外间隙积血导致感染和补片移位。Ⅳ型患者术后渗血量较多，提示复发疝不宜选择TEP，TAPP或IPOM可能是更好的选择。阴囊积血和积液分别发生7例（4.67％）、5例（3.33％），均为Ⅱ型以上患者，与患者疝囊较大易潴留积血和积液有关。因此，对巨大完全阴囊型腹股沟斜疝患者，术中不仅有必要放置腹膜外引流管，而且需要在残余疝囊内单独放置引流管。术后神经痛是TEP较麻烦的并发症［９］，尤其是术前无明显腹股沟疼痛和情绪紧张的患者。术后神经痛与术后腹股沟区不适有一定区别，术后腹股沟不适主要是腹股沟区组织分离损伤所致，表现为术侧腹股沟区酸胀、隐痛，活动时加重，但不影响日常生活与工作，持续时间约2周多可缓解。术后神经痛症状则与受累神经的感觉支配区域一一对应，最常见的是髂腹下神经痛和股外侧皮神经，表现为患侧腹股沟区内侧及大腿外侧上皮肤持续疼痛或有烧灼感，程度不一，与活动无关，可伴麻木感，症状持续半个月以上。本组术后神经痛主要与补片固定有关，非固定组43侧仅1侧发生术后股外侧皮神经痛，估计与过度分离腹股沟后腹膜外间隙损伤此神经有关；而固定组107侧术后发生神经痛6侧，两组术后神经痛差异有统计学意义。并且本组资料显示，随着固定钉数的增加，术后神经痛发生比例呈逐渐升高的趋势。不超过3个钉是相对安全的，TEP术中严格掌握补片固定位置和固定钉数有助于减少术后神经痛并发症。从理论上讲，3个点可以牢牢固定一个平面，因此，术中可在耻骨结节、Cooper韧带和髂耻束外侧各放置１个钉，能够获得满意的补片固定效果，这与张志勇［１０］的报道一致。

　　３.2  严格把握TEP的手术指征，正确看待中转手术  TEP本身是较完善的术式，本组术后平均住院2～3d，术后5～7d即可恢复日常活动，充分体现了TEP的微创效应。但TEP对术者的操作技巧要求较高。此外，TEP是建立在患者下腹部具有基本正常腹膜以及腹膜外间隙结构的基础上，因此，在把握应用指征上仍需要根据具体情况，如复发疝、有下腹部手术史或有下腹部放疗史的患者，应尽可能避免应用TEP方式，由于这些患者下腹部的腹膜或腹膜外间隙均有瘢痕挛缩，腹腔镜下分离困难，初步尝试失败要及时中转TAPP或IPOM甚至开腹修补。一味执着TEP必然会给患者带来更大的创伤，反而失去了微创手术的优势［１１］。

　　文献：

　　［１］  臧潞，李健文，毛志海，等.腹腔镜完全腹膜外与经腹腹膜前疝修补术临床对照分析［Ｊ］.实用外科杂志，2005，25（10）：611613.

　　［２］  中华医学会外会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术方案（修订稿）［Ｓ］.中华普通外科杂志，2004，19（2）：126.

　　［３］  刘嘉林,周汉新,余小舫,等.免气囊分离器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(附44例报告)［Ｊ］.外科理论与实践,2005,10(2)：129132.

　　［４］  李健文,郑民华,董峰,等.腹腔镜腹股沟疝修补术的经验(附235例报告)［Ｊ］.外科理论与实践,2005,10(2):126128.

　　［５］  李宇洲,梁健升,杨庆堂,等.腹腔镜在高龄腹股沟疝治疗中的作用［Ｊ］.中国微创外科杂志,2004,4(3)：212213.

　　［６］  郑民华，李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术中的若干问题探讨［Ｊ］.腹部外科，2004，17（1）：1112.

　　［７］  王存川，陈均     金，胡友主，等.完全腹膜外腹腔镜疝修补术16例报告［Ｊ］.中国微创外科杂志，2002，2（6）：404405.

　　［８］  孙念峰，黄庆先，王国斌.疝环充填式无张力疝修补术在成人腹股沟疝的临床应用［Ｊ］.临床外科杂志，2005，13（2）：8182.

　　［９］  Taylor CJ,Wilson T.Longterm results of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy［Ｊ］.ANZ J Surg,2005,75(8):637639.

　　［１０］  张志勇，李慎惠，江尚回，等.补片三点固定法腹腔镜腹股沟疝修补术临床应用研究（附18例临床分析报告）［Ｊ］.中国内镜杂志，2004，10（10）：7778.

　　［１１］   姜洪池，陆朝阳.关于微创手术入路与整体损伤比的思考［Ｊ］.中国实用外科杂志，2005，25（6）：323325.